从“安全金字塔”法则谈细节管理对预防事故的价值

在现代安全管理中，关于安全事故预防的方法和理论有很多。随着当今越来越多的企业建立和保持OHSAS职业健康安全管理体系，运用管理体系的方法和原理来达到安全事故预防的目的，已日渐成为安全管理领域中的重要趋势。现结合OHSAS 标准的相关要求，借鉴安全领域中众所熟知的“安全金字塔”法则，来浅淡细节管理在安全事故预防中的价值。

海因里希“安全金字塔”法则与细节管理

美国安全工程师Heinrich 在1931出版的著作：安全事故预防：《一个科学的方法》提出了其著名的“安全金字塔”法则，它是通过分析55万起工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的。该法则认为，在1个死亡重伤害事故背后，有29起轻伤害事故，29起轻伤害事故背后，有300起无伤害虚惊事件，以及大量的不安全行为和不安全状态存在，之间的关系可以形象的用下面的“安全金字塔”来示例．

从海因里希“安全金字塔”塔底向上分析可以看出，若不对不安全行为和不安全状态进行有效控制，可能形成300起无伤害的虚惊事件，而这300起无伤害虚惊事件的控制失效，则可能出现29起轻伤害事故，直至最终导致死亡重伤害事故的出现。

海因里希“安全金字塔”揭示了一个十分重要事故预防原理：要预防死亡重伤害事故，必须预防轻伤害事故；预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故；预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态，则取决于日常管理是否到位，也就是我们常说的细节管理，这是作为预防死亡重伤害事故的最重要的基础工作。现实中我们就是要从细节管理入手，抓好日常安全管理工作，降低“安全金字塔”的最底层的不安全行为和不安全状态，从而实现企业当初设定的总体方针，预防重大事故的出现，实现全员安全。

细节管理与OHSAS管理体系

海因里希的“安全金字塔”法则本身是通过大量的工伤事故统计得出的事故规律，是针对企业安全生产事故的一个数量级上的反映，下面我们借助事故的致因分析以及OHSAS 标准，来看看是如何通过系统的细节管理来有效进行事故预防。

权威标准OHSAS 18001:1999对事故的定义是：“造成死亡、疾病、伤害、损坏或其他损失的意外情况”。

通过定义，我们知道，事故是一种意外情况，是非预期的结果，依据事故的致因，可以看到，企业生产过程中正常的作业条件由于意外情况的出现，导致成为异常作业条件，伴随失去有效的作业管控，与此同时，又缺少对于员工的个体防护，这样就形成了事故。

由此我们不难看出，在事故产生的初期，正是由于意外情况的出现，形成“安全金字塔”底部的不安全行为和不安全状态，由于对它们的管控失效，逐步升级到无伤害的虚惊事件，直至产生轻伤害事故、重伤害事故直和死亡的事故。这说明，事故的管控过程是一项系统的活动，管控过程的任何一个环节出现问题，都有可能导致系统性的失效，从而导致事故的出现。

作为安全系统管理的有效工具，OHSAS职业健康安全管理体系，实质上是实现对事故的系统管控的过程。OHSAS管理体系以方针开篇，提出企业要建立一个OHS管理体系的整体战略，结合企业自身风险的性质和规模，表明自我持续改进和遵守法规的企业文化。随后，以事故预防为主线，逐步在管理层和操作层落实方针的要求正是以事故预防为主线，采用PDCA 的模式，17个核心要素的相互作用，相互关联，形成有机的风险管控系统。

OHSAS的每一个要素，每一个环节，都是防范事故的重要链条。都是针对预防事故发生的每一个细节（如上图），进行事故预防和控制，最终实现企业在职业健康安全方面的持续改进，达到良好的职业健康安全方面的表现。因为OHSAS系统本身就是细节的集成，条款本身的要求针对系统控制事故而言，就是细节管理，每一个条款都是关不同的细节，例如，文件化，协商和沟通，针对特定危险情况的应急准备和响应等，而当系统中的每一个条款管控的细节失效时，就会分阶段的出现事故致因分析中提到的意外情况，控制失效和防护失效等环节，直到导致整个系统的失效，最终出现事故，从统计学角度来看，逐步出现了300起无伤害事故、29起轻伤害事故及1起中伤害死亡事故。

运用OHSAS系统抓好细节管理，对事故减少的作用机理如下图：

企业通过OHSAS管理体系，进行系统的管控，17个要素相互作用，有集中控制重大风险的部分，如采用4.3.3目标/管理方案，4.4.2培训、意识和能力，4.4.6运行控制,4.4.7应急准备和响应流程，也有针对企业识别出来的一般风险进行管控的细节（见图），这样，象征风险的三角形才会从AB平移到A’B’,从而从数量和风险值上降低风险，实现预防事故的最终目的。

所以，在企业中，有效落实OHSAS标准的每一个条款的要求，注重细节管理，是十分必要的。

从落实细节管理的角度抓好体系运行

标准中17个条款，是针对企业不同的核心控制点，进行系统的策划和管控的，都需要企业的认证落实，下面我们针对一些标准的要求，具体探讨如何进行落实，做实我们的细节管理。

危险源的辨识
企业在生产经营活动中，总是伴随众多的危险源，企业在建立OHSAS体系时，仅是对可能导致伤害或疾病、工作环境破坏的危害事件的根源进行了识别，而忽视了对危害事件发生的状态的识别，例如，特种作业中的登高，简单识别为高处坠落危害事件，没有识别出这一特定危害事件发生时的状态和条件，因为造成高处坠落的因素很多，包括员工未佩戴安全带；员工在移动作业时取下安全带；安全带损坏；悬挂安全带的支撑物损坏等状态细节的因素，只有当我们关注到这些细节，才可以有效的制定出针对性的控制措施，一一进行防范，达到预防高处坠落事故的发生的目的。以此类推，企业如果针对内部众多的危险源，考虑危险源本身的性质，针对发生条件不同进行细节上的考虑，落实细节上的管理，那么它们发生的概率将会大大降低，从而降低企业风险，实现安全生产。

应急准备和响应
企业在建立应急准备和响应流程时，没有细致的进行应急状况的识别，在应急准备过程中，又忽视了：

应急组织结构：应急联络图，应急人员的培训
应急设备的管理：应急设备台帐，应急设备的点检，应急疏散图
应急事件发生后，针对报警环节，现场信息的反馈，进行现场时员工PPE的佩戴，应急疏散的策划，疏散后员工清点人数，现场的警戒，外部接警，现场救护，外来人员的应急疏散指引
灾后救援，恢复生产
应急的演练计划，修订

等多个环节， 这样由于细节管理没有到位，企业建立的应急预案，缺少了现场实际操作性，没有实现预防和减少事故的目的。
在企业中落实标准条款的细节管理的例子还有很多，当我们有效关注每一个条款的细节落实时，才能有效建立和保持OHSAS职业健康安全管理体系，这样，才会有效预防事故的发生。

“天下大事，必作于细；天下难事，必成于易。”天下的难事都是从易处做起的，天下的大事都是从小事开始的，西方流传的一首民谣或许对我们安全工作的细节管理的价值可以作很好的说明。

丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；
坏了一只蹄铁，折了一匹战马；
折了一匹战马，伤了一位骑士；
伤了一位骑士，输了一场战斗；
输了一场战斗，亡了一个帝国。

愿企业在生产经营活动中，更多的关注安全细节管理，实现风险的有效管控，最终实现预防事故发生，全员安全的愿景目标。