一、事故调查技术概述
在事故管理技术中，事故调查技术占有极其重要的地位，它是统计分析技术的基础，是预防技术的基础。因此，掌握事故调查技术是每一个专业安全人员和生产组织者的素质要求。
（一）事故调查的目的
调查事故的目的在于查找引起事故发生、发展的根本原因。在我国的安全管理法规中，将事故的原因大体上分为三类：（1）物质技术原因；（2）管理原因；（3）人为原因。一起事故发生后，将原因归于上述三类中的哪一类？抑或哪两类或三类都有？生产的组织者和安全人员应从中吸取什么教训，应该采取哪些措施来预防类似事故重复发生。这不是一句话就可以概括的，否则就会造成人们的思想麻痹和管理上的松懈。
（二）事故发生的顺序及其连锁反应
参与调查事故的人首先要知道事故的组成要素。一般说来，事故是由以下几个要素组成：
（1）人的素质（包括家族遗传和社会环境因素）
（2）个人的缺陷
（3）人的不安全行为及机械的物理的隐患所引起的危险性
（4）发生事故
（5）造成伤害
这五个要素是在时间过程中按序号依次发生的，是连锁反应。如果我们从事故造成的后果为出发点去追溯事故的发生的有关因素，研究哪些因素以及他们以何种关系发生作用而导致了事故的发生，就可以得到正确的结论。在安全系统工程学中，所应用的故障树分析法，就是把事故后果作为顶上事件，追溯各有关因素的。（如图一）目前国际上安全技术研究者们称之为马尔柯夫过程。
容器破裂
安装时容器壁未坏
安装时容器壁已坏
内部超压
外部超压
水太热
水太冷
水箱中水过热
卸压阀关闭故障
控制器故障
气体阀不能关闭
起控制作用的温度装置故障
容器壁生锈
容器壁局部承受不了
碎屑堵阀门
图一 热水加热器故障树
（三） 事故的本质
前面说过，事故的原因共分为三类。而直接造成事故中人的伤害的因素按类别分，我国有关标准将其分为20类，而这些类别只能说明起因物，不能反映出事故的本质。
我们试从人－机系统的作用情况来分析事故的本质。企业的生产，尤其是大型厂矿的生产都是由操作者及其操作对象组成的一个完整的系统来实施的。机器设备的运转依靠能量。输送到生产现场的能量有各种各样的形式，。根据生产的目的和手段，它们是可以相互转变的，一般来说，能量可分类为：
（1）势能
（2）动能
（3）热能
（4）电能
（5）化学能
（6）原子能
这些能量按一定方式，沿着既定的渠道输入生产设备，以满足某种意图而达到正常的作业。在这种状态下，能量的流量而形成的能量流是局限在一定范围内的。比如电能在输电线路中流动，通常是不会泄漏的；但是，如果操纵设备的电器开关发生质的损坏或线路的交接处裸露，这个点就可能成为操作者与能量流的接触点。当操作者行为活动作超出正常状态即所谓的违章作业时，电能就会逸散出来，电能经接触点流入人体。而人体这一有机系统则会承受不了过多的电能而损坏，造成伤害或死亡。
由此可知，事故的本质，归纳起来就是一句话：能量的逸散。
（四）事故调查的程序和手段。
掌握了事故发生的顺序及连锁反应，对事故的本质也有了充分的认识，是开展事故调查工作的前提。有了这个前提，我们就可以开始事故调查工作。
1、事故的调查程序
发生事故后，调查者首先应赶赴现场，除因必须防止事故扩大或抢救伤者外，应保护现场状态，以便进行勘验，然后按下列步骤进行工作：
（1）寻找、查询事故发生时的目击者，尽可能让目击者或责任者当场回顾作业动作，事故现象和使用的工器具。
（2）仔细勘查现场遗留的痕迹、物件、并将这些东西收集起来，供以后进行技术分析。
（3）拍摄现场照片或绘制现场的平面分布图，找出一固定基准物，经过丈量，标明各种物件的准确方位。
（4）检查现场的设备操作手柄、仪表指示读数或各部机器的准确位置并做好记录。
（5）查问伤害者、责任者的详细情况，肇事时间、肇事设备的名称、型号、性能等等。
2、事故的调查手段
（1）调查者要本着“实事求是”的原则。在询问责任者或目击者时应态度和蔼，富有同情心，切不可简单粗暴。
（2）要注意及早向责任者或在场目击者查问，因为事故发生后的不太长的时间里，他们的印象极深，还不可能有外来因素干扰他们的记忆。
（3）尽量使用摄像、摄影、录音等手段，真实地反映事故本来的面貌。
二、事故技术分析理论
对事故进行分析，通常分为综合分析法、个别案例技术分析法和系统安全分析法。对于实际安全工作者，技术分析法和系统安全分析法的结合，是切合实际、常用的分析方法。
（一）用系统安全分析法从宏观上找出事故的基本原因。
前面我们已经谈过，事故的原因大体上分为三种，但三类原因中的哪一类原因视造成事故的起因？哪一类或那几类是促成直接原因的产生的间接原因呢？我们应用系统安全工程学中的鱼刺图法，就可以大概地分析清楚。
主 干
中原因
更小原因
小原因
事 故
要 因
要 因
要 因
要 因
其中：
（1）结果：指事故的类型和后果。
（2）要因：指对引起事故结果有影响的主要因素或原因。
（3）支干：把表示结果与原因间的关系的箭头，称为支干。中央的称为主干。
应用系统安全工程原理进行案例分析的方法还包括事故树法和事件树法。
（二）应用技术分析发从微观上找出事故的起因。事故的直接原因往往不是现场勘察科研得出结论的，需要进行技术分析。一般说来，技术分析有四种类型：
1、从基本技术原理进行分析。如1982年某公司矿山机修厂乙炔发生器发生爆炸，造成一人死亡的事故，抓住了乙炔气与一定空气混合后达到了爆炸极限遇火就会发生爆炸这一原理，明确了事故的主要原因是电石中加入了水，产生了乙炔气，电石质量不良含有杂质在浮筒壁上撞击产生火花。从而提出了废除浮筒式乙炔发生器的措施。
2、以基本计算进行事故分析。如1984年某矿山机动车间金工工段起重事故，经过计算，发现钢丝绳断裂的主要原因是吊运的球磨机端盖的重量超过了钢丝绳的破断力，而且由于钢丝绳的磨损、断丝数已接近更换比例。由此强调了起重中加强对钢丝绳的管理和使用，对预防事故起到了一定作用。
3、从中毒机理进行分析。对人体的适应机能及环境小气候对人体的影响进行分析，是分析各类中毒案例的基本方法。如暑天露天作业中，持续的高温（一般超过35℃）将会发生人体体温调节障碍，从而出现中暑症状。
4、责任分析法。责任分析仅从作业者和肇事者个人的责任进行分析，这是一种不完全的分析法。重点是看个人是否违章、违纪，这对辅助技术分析，尽快找出事故发生点，由一定的作用。
三、技术分析要点
进行技术分析，必须考虑各种要素，切忌单纯就事故而分析。所有，在分析中应掌握以下要点：
1、行为差错的推论。
根据安全工程研究的统计，70－75％的事故是由于任的操作行为存在缺陷而发生的。我国《企业职工伤亡事故分类》（GB6441－86）中，将任的不安全行为共分为54种14类。
第一类：操作错误，忽视安全，忽视警告。
第二类：造成安全装置实效。
第三类：使用不安全设备。
第四类：手代替工具操作。
第五类：物体存放不当。
第六类：冒险进入为现场所。
第七类：未及时瞭望。
第八类：攀、坐不安全位置。
第九类：在起吊物下作业、停留。
第十类：在机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。
第十一类：有分散注意力行为。
第十二类：在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。
第十三类：不安全装车。
第十四类：对易燃、易爆危险物品处理错误。
在分析中，要弄清作业者操作程序，从心理学的角度分析作业者应该怎样做，为什么会这样做。因为人的行为是受大脑指挥的，而大脑的思维又受到社会环境因素和作业环境的影响，这些干扰会产生强烈的信号通过任的五官或接触神经系统传入大脑，使人的思维混乱，或产生幻觉，或造成意识障碍，导致不安全行为发生，从而造成事故。如某矿山运矿汽车司机驾车撞上正在平行行驶中的火车造成车毁人亡的事故一例，根据现场勘察和对其家庭、社会环境及近期表现的调查，事故调查者得出“因家庭问题引起精神状态不良，酒后开车”的结论，并推断该司机酒精引起神经中枢紊乱，致使车辆失控的原因。
在行为差错的推论中，还应注意环境因素的重要作用。如1985年11跃26日某钢铁公司某矿山郑××死亡事故，郑××在事故发生前听见了肇事机车的鸣笛和行驶时的震动声，但其时恰好通往南站的铁路线上和30米台阶的铁路上同时有列车行驶和鸣笛，致使他产生误解，继续走在铁道上，造成死亡事故。
2、设备的安全化检验。
由人－机组成的生产系统中，单靠人的“集中注意力”来防止事故发生时不可能的。许多事故往往是由于设备，机器本身的安全性能不良引起的。《企业职工伤亡事故分类》中，将设备的不安全状态分为六类37种。
（1）防护、保险、信号等装置缺乏或由缺陷
（2）防护不当
（3）设备、设施、工具、附件有缺陷
（4）强度不够
（5）设备在非正常状态下运行
（6）维修、调整不良
不可忽视，设备的本质安全是保证操作者安全的基础，凡是符合上述状态的设备，其产生的能量或输入的能量都会通过人与机器设备的接触点，传递到人体上。如1982年8月25日某矿山蒸汽吊跑车造成人员死亡的事故中，蒸汽吊的刹车装置是靠皮带与皮带轮之间的摩擦力来制动的，当由于铁道具有14‰的坡道产生下滑力时，皮带轮的转速提高，与皮带接触次数增加，周期缩短，摩擦产生的热量使皮带受热膨胀，摩擦力减弱，以至蒸汽吊失控，追上了轨道车，造成乘坐轨道车的人员死亡。倘若，蒸汽吊的刹车行装置也改为类似电机车的气动刹车，铁道的坡度不超过5‰，则事故就不会发生。再如某矿山电工周××触电死亡事故，如果闸刀断开后，有一联锁定闸刀柄，使闸刀不致于因震动落下合闸，则进入开关柜的周某死亡事故也不可能发生。
所以，在分析事故时，必须认真分析机器设备的系统可靠性，找出事故点的设备上有无安全装置（包括防护装置），使用是否适当，机器设备本身是否存在老化，紧固件是否松动、锈烂，从而查出事故的主要原因。
3、物质的质量验证。
在生产作业中发生的事故，经常会遇到因物质的质量低劣引起的事故。不同的机器设备或设施，对制造用的材料也有不同的要求，如锅炉制造，需要用特殊的合金钢，而且在结构形式上也有不同的要求，才能承受一定的压力。据报道，美国在蒸汽锅炉应用于工业生产之后，一年内陆续发生了100起锅炉爆炸事故，大多数是因为制造用刚才不符合质量标准。以1987年9月27日某矿山选矿车间重大人身险肇事故为例，捅矿工人使用的3分黄麻绳质量不良，以致承受不了一个人的体重而破断，而在质量标准得到保证的情况下，这种麻绳的容许拉力应为54公斤力，破断拉力能达到325公斤力，充分说明了质量验证是解决许多事故原因的钥匙。
在考虑质量因素时，不仅要分析正常状态下的物质参数，还要结合物质使用年限、使用习惯、疲劳强度合腐蚀状况的影响。如1985年某矿山一车间选矿钳工班的一块拉子压板从中间折断，造成一起轻伤事故一例，从外观看，厚度为20毫米的钢板能被压断，是不可思议的，但是用高倍放大镜观察破断处，就可以发现断口的金属晶体排列不规则，有近20毫米长的区域发现延伸现象，经过调查得知，这块压板不分正反面，反复使用，受力点都在破断处，从而使晶体结构因受力的作用不时变化，分子间的引力减弱，产生了断裂，从而造成事故。
4、环境因素的综合分析
对事故的发生产生重要影响作用的环境因素，包括作业环境中的温度、湿度、光照度、噪声、色彩、毒气、粉尘、振动等。前面，我们已谈过温度对事故的影响，其实不仅如此，光照度对作业者的安全也有着重要作用。在生产现场，为使作业者能积极进行合乎目的的作业活动，首先必须掌握作业条件的真实情况。这一点，主要是通过人的眼睛来完成的。为了不致于错误地判断情况，必须给被辨识物必要地照度。当照度不足时，为了识别物体，人必须从生理上消耗更大的能量，所以，易于疲劳，这样不但会降低劳动效率，而且会造成潜在的事故。
当照度在1000勒克司以下时，随着照度的增加，人体的疲劳程度逐渐下降，而照度超过1000勒克司时，则适得其反，由于光线刺眼而感到疲劳。从1981年某矿山运输车间69米车站俞××死亡事故中可以看到例证。俞××被撞时，正好在肇事机车前大灯的“死角”内，是司机视野的盲区，69米站场的照明不良，加上下雨，站内一片昏暗，机车大灯的强烈光柱与昏暗的站场照明形成强烈反差，司机无法识别暗处的物体，所以当俞××从铁道上横越时，司机没有发现，而造成了事故。
5、劳动组合的不适宜因素。
劳动作业组织是否合理，对事故也有一定的影响。在正常情况下，组织者应考虑作业人员的身体素质，技术熟练程度、应变能力是否符合安全规程的要求，来安排劳动组合。比如，电工作业，安全规程要求必须两人共同作业，一人起监护作用，但事实在生产中，电工一人作业的现象大量存在。再如，电机车司机必须在乘务人员齐全、到岗的条件下才能动车，而前面提及的郑××死亡事故中，司机却一人操作，形成瞭望不彻底状况，造成了死亡事故。所以，在分析中也要注意分析劳动组合的合理性。
对事故进行调查合技术分析，是安全工作中的一个重点，必须由专门技术人员进行工作。本文由于篇幅所限，仅从事故的调查、技术分析理论及技术分析要点方面作了一点探索，难免谬误百出，祈请各位安全技术专家指正。
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