1.调查程序
对于任何事故的调查,在确定事故致因之前,都必须尽可能多的收集证据.
经过时间考验受到高度评价的正规调查程序包括以下七个步骤:(1)调查授权;(2)事故初步了解;(3)事故前实际情况调查;(4)事故损坏检查;(5)探访证人;(6)研究和分析,(7)准备调查报告.
步骤(1),(2)和(3)应该循序进行.步骤(4),(5)和(6)不需要排定任何特别的顺序,可以在这三个标题下分别进行.随着调查的进展,就可以开始步骤(7)的工作.前面步骤的进一步信息,应该不断补充进去.
2.调查授权和事故初步了解
调查授权是指调查者从上一级领导那里接受调查任务.在这一阶段,调查者得到的只是事故调查的总体指令和笼统的事故描述,没有太多的事故细节.这一步骤的必要性仅在于,只有完成了这一步骤,调查者才能展开后续工作.
初步了解这一步骤的目的是,使调查者概括了解事故的全貌,以便更容易理解下一阶段收集到的信息的价值和意义.在这一阶段,调查者对事故还不会有中肯的恰当的评价.在许多情况下,初步了解只需要消耗很短的时间就能完成.
3.事故前实际情况调查
可以把实际情况划分为"硬件"和"工艺过程"两部分.
硬件:工程设计图纸,事故前其他活动的旧照片等.从上述信息源可以厂解到设备和物料的状况.
工艺过程:调查者可以考察设计几乎相同的邻近工厂类似的工艺过程,也可以与对工艺过程熟悉的证人进行讨论.石油炼厂和化学加工厂都是一天24h轮班运转,其他班的人员也可以提供硬件和工艺过程方面的帮助.
总之,调查者对于事故工厂的设备,工艺过程,有关物料的性质必须相当熟悉.只有这样,才能恰当地使用证据,形成事故前实际情况的完整印象.
4.损坏检查和探访证人
损坏详细检查:首先找到事故原发区,很可能还有失误所在.然而在重大灾难的情形.还应该慎重考虑次生作用,这些信息只有在事故之后才能得到.对于爆炸的情形,爆裂断片区和还离爆炸源的冲击波的作用,都有可能成为事故有价值的证据.这些证据的价值不会立即显现出来,但在没有发生任何扰动的时候,应该把这些证据拍照记录下来.还会有其他_一些存疑款项,标上地点后搁置一边,留待以后核查.应该仔细考察爆炸废墟确定损坏的程度,不能心存侥幸忽略目前还无法解释的任何现象.
探访证人:目击者的证据是很有价值的.除去事故现场人员外,还应该从目睹事发的公众人员那里取得证据.
证人记录应该在证人间有机会议论事故之前完成.
预先不准备出证的证人,应该要求他们在没有探访者提示的条件下,给出他们自己的事故说明.
后来询问时的意见改变应该记录下来,但是原始记录永远不能销毁.
应该尽量把证人引至探访室外,鼓励证人在事故现场或重设的事故场景中,讲述他们的经历.
在许多情况下,目击者的证据是矛盾的.但仍然要把它们记录下来,留待借助技术资料分析鉴定.
5.调查分析和报告
调查分析:
随着证据的收集,必须考虑进一步的研究.如果试样需要化学分析,则应该尽快进行.
对于某些持定的试验,为了保证试验的真实性,只有证据收集全后才能进行.
对于需要长期试验的情形,调查者需等至试验完成后才能得到工作结论.
调查报告:报告的形式因写作模式而异.但所有的报告都应该做到,让读者能够从事前情况逐步深入事故,从事故证据逐步过渡到逻辑结论.正文内容过多会分散读者对主要问题的注意力,次要内容应该归入附录中.