事故原因调查说明

　　事故原因调查是事故分析的重要组成部分，通过事故调查，确定事故发生的原因（包括直接原因和间接原因），为事故分析、制定对策措施提供必要的基础资料。

　　由于不同的事故，其类别及人员受伤、设备物质受损情况各不相同，其发生的原因也千差万别，因此执行适宜的事故原因调查程度是非常重要的。

　　一、事故原因模型

　　专家学者已经从不同的角度提出许多模型，试图描述事故的原因。事故原因的模型提出除了描述导致事故发生的即时原因的有关事件外，还扩展到人为因素的作用。而且模型还倾向于将与对事故有关的更为广泛的一些附加因素包括在内。图3-1表示了事故原因模型。

 
图3-1 事故原因模型

　　二、事故原因调查应注意的事项

　　为了有效地进行事故原因调查，应注意如下问题：

　　（1）事故调查的时机。当事故发生后，要尽快进入调查程序，要趁事故发生后的现场状况尚未改变时尽快进行，这样才能保证调查的可靠、有效。

　　（2）调查组的人员组成。调查组应有二名以上人员组成，从事调查工作的人员应以与事故有关的生产线的管理、监督者及作业人员为中心，安全管理者、卫生管理者这些专职人员也应参加。如果需要的话，还应要求安全生产委员会的委员、车间安全员、劳动卫生管理员、工会干部参加，如果需要专业学科的理论的判断时，要借助有经验的学者的力量，实务方面的工作可依靠劳动安全顾问或劳动卫生顾问。调查组的成员应具备以下条件：

　　a．现场管理、监督者对现场的人与物的关系非常熟悉。

　　b．安全卫生专职人员对企业的安全卫生方针和现场的关系最了解，会广泛积极地在企业内对管理缺陷这一事故原因实施防止事故措施的。

　　c．安全生产委员会的委员对事故状况可作出公正的判断。

　　d．车间的安全员、劳动卫生管理员能够抓住车间特有的事故原因。

　　e．工会干部能从工会的立场出发去努力抓住事故的真正原因，并且为防止事故的再发生会广泛地向工会会员作宣传。

　　（3）要尽量听取受伤者、目击者、现场负责人、设备检修负责人的情况介绍。

　　（4）调查内容及方法。

　　①为了尽量客观、详细地把握作业开始到事故发生的全过程，要用文字记录以下事项，如果需要的话，还要同时使用录音机、录像机进行录制。

　　a．何时

　　b．何人

　　c．何处

　　d．进行什么作业时

　　e．存在什么不安全状态或作业者的不安全行动

　　f．事故如何发生的

　　②对事故现场的状况除了摄影、绘制示意图以外，还要根据需要进行测量、测定、检查等工作。

　　③被认为与事故有关的物件，在事故原因确定之前要保管好，必要的话要进行取样分析。

　　④调查人员要站在公正的立场上做出正确的判断。对有关人员不能采用高压手段，而要热情相待，特别要注意不能持追究责任的态度。

　　⑤要把调查的重点放在弄清引起事故的原因上，尽量避免对多余项目的调查。

　　⑥除了事故当天的状况外，还要搜集平时车间的习惯、未遂事故、故障、异常事态的征兆和发生状况等方面的信息。

　　⑦除了与事故有直接关系的不安全状态、不安全行动外，对管理、监督者的管理状况和管理上存在的缺陷也要调查。

　　⑧当发生二次事故时，必要的话，要对事故发生时采取的措施的内容和妥当性也进行调查。

　　⑨在调查结果的基础上，要从人、物、管理方面人手，分析研究事故因素，努力查清真正的事故原因。

　　调查时，要把受伤者、目击者的猜测、判断或心理状态等和事实区别开来，前者只能作  为参考。

　　三、事故原因调查的步骤

　　事故原因调查的步骤一般分为三个过程，如图3-2所示。

　　第一个过程：确认事实

　　确认事实按图3-3所示的程序进行，可按人、物、管理、事故发生前的经过这一顺序进行。

　　在确认事实阶段，其调查项目有：

　　（1）人的方面

　　a．受伤者的特性

　　b．受伤者所从事作业的名称和内容、查清受伤者承担的作业任务和责任。

　　c．查清是单独作业还是共同作业。如果是共同作业，要调查包括受伤者在内共有几个人作业。

　　d．共同作业者等的特性和任务。共同作业者等的“等”当中，如果车间所属的作业者是加害者时，该人包括在内。“任务”中包括共同作业者进行的作业的名称、内容和职责。

 
图3-2  事故原因调查的程序

 

图3-3  确认事实的程序

　　（2）物的方面

　　a．服装、护具。要根据服装及护具的特性，对下列项目进行检查：

　　①服装是否是规定的服装；

　　②是否穿了规定以外的鞋；

　　③护具的选择是否正确；

　　④护具的使用是否正确；
　
　　⑤护具的性能是否良好；

　　⑥是否戴了禁止使用的手套；

　　b．气象、环境

　　①气象方面要查清天气、温度、湿度、风速等；

　　②环境方面除了查清室内外的区别、工作地面、通路、道路、山坡、河川、水池的状况以外，还要研究环境条件。例如温湿条件、照明、噪声；通风、异常气压、有害气体；蒸气、粉尘、缺氧等；

　　③查清工作场所和通路的整理整顿及清洁状况的保持是否良好，特别要注意物体的放置方法、工作场所及道路有无缺陷。

　　c．物质、材料、货物。要对使用或加工的危险物、有害物、材料、货物等进行研究。

　　①危险物是指爆炸物、易燃物、可燃物、可燃气体。有害物是指有害气体、蒸气、粉尘  及放射线等。对危险物、有害物要查清其名称、质量、数量、相位、物性及容许浓度等；

　　②材料是指还没有安装在机械、装置；临时设施、建筑物、构造物等上面的呈材料单体状态的物体。要查清是否是规格、规定、标准外的材料，材料有无损伤、变质；

　　③货物仅限于打包成特定货物形态的物体，在搬运中其特性难以把握。要查清货物包装好坏及重量的表示等。

　　d．设备、机械、夹具、安全装置等。可按下列分类检查有无不安全状态。

　　①动力机械；

　　②提升装置、搬运机械、车辆建筑机械；

　　③其他装置，指除上述机械装置以外的装置，如压力容器、化学设备、焊接装置、炉窑、电工设备、人力机械、工具、夹具、安全装置、有害物控制装置等。

　　对以上三类机械装置，除了查清它们结构、强度、功能上有无缺陷和有无防护设施外，还要查清物理和化学危险性、有害性，尤其要查清有没有装安全装置、有害物控制装置及其 结构和功能上有无缺陷。

　　④临时设施、建筑物、构筑物。

　　不论全内外，凡在特定场所中用各种构件组装的都包括在内。也包括建造中的或解体  中的物体。当它们是作为工作场所使用时，要查清坠落、滚落、摔倒的危险性及它们本身的崩溃、倒塌或飞溅的危险性。

　　（3）管理方面

　　a．有无安全卫生管理规程、作业标准、其内容如何

　　要查清有没有发生事故时的作业的安全卫生管理规程和作业标准及内容。查清“事故发生前的经过”中，管理、监督者是怎样要求作业者遵守规程标准的。如果没有发生事故时的作业规程、作业标准或规程标准不完全时，要查清“管理、监督状况”中，管理、监督者采取了什么措施。

　　b．有没有同种事故或类似事故，对策的内容如何

　　查清过去有没有与这次事故相同或类似的事故发生，当时采取了什么防止事故的措施、在下面的“管理、监督状况”中说明管理、监督者是怎样落实该对策的。

　　c．管理、监督状况

　　从与管理监督者的责任、职务、权限的关系出发，查清对计划、命令指示、交谈、分配、安排、指导、教育、指挥、检查、巡视、验证、记录报告、联络传达手续等的管理监督状况。重点要放在事故发生日上，但对平时的管理监督状况也要查清。例如要检查平时对部下    的不安全行动是否忽视了，对部下就设备危险性、有害性提出的报告、提案是否采取了措施等。

　　①计划、命令、指示。查清管理监督者制定了什么生产计划，作业计划，向部下下达了什么命令，对防止事故作了什么指示，特别要检查为了防止事故，监督者不在时是否指定了代理人或共同作业的指挥人，是否对信号、联络方法作了指示，是否讲清了上高或下低作业的禁止措施。

　　②交谈。要了解作业前的班前会、作业中的交谈内容，特别对非固定作业等没有制定作业标准的作业，要调查在作业开始前是否谈论了确定作业方法、顺序、安排、信号、联络等应注意的问题，查清当时的状况；

　　③分配(人员分配) 。是否考虑了工作内容和部下的适应性、能力来配备人员、安排作业，对必须由具备法定资格或公司内资格的工人从事的作业是否分派了有资格者承担，人数是否合适。对这些情况要从质的和量的两方面查清。

　　④安排。查清根据作业的特性，作业需要的原材料、设备、夹具、护具等在数量上是怎样准备、配备的，怎样采取禁止进入的措施的，标志等是怎样设置的。

　　⑤指导、教育、指挥。查清对作业所需的知识、技能和态度的指导、教育状况及对应直接指挥的重要作业是否进行了指挥。

　　⑥检查、巡视、验证。调查对原材料、设备、机械、夹具、护具和环境进行安全卫生检查的状况，对为监视作业行动而进行巡视的状况，及对在检查巡视结果的基础上进行的改进、进行验证及是否按照命令、指示去作业了进行验证的情况。

　　⑦记录、报告、联络、传达、手续。查清对重要事项的记录、向上级的报告、向有关方面的联络和传达、规定的手续的状况及来自部下的报告内容。

　　⑧其他。除了上述各项外，还要查清作为管理监督者应采取的必要措施的状况，例如对向上级提出的或来自下面的意见、提案、要求或人际关系、健康管理的处理或考虑。

　　（3）事故发生前的经过

　　查清作业开始前后到发生事故这段过程中的不安全状态和不安全行动及为什么发生这一状态和行动、它的原因和背景是什么。本项目包括异常时、事故时和发生伤害时的措施。异常时的措施有联络、报告、验证、处理等；事故时的措施除了上几项外还有紧急停机、躲避；发生伤害时的措施则还包括紧急措施(含急救处理)等。

　　在了解事故发生前的经过时，要特别注意以下几点：

　　a．按照5WIH原则（who、when、where、what、which，who）进行调查。

　　b．把事实按时间序列(过程)排列。

　　c．忠实于真相，尽可能客观、正确、简洁地加以表现。要特别注意即场、即物、即人来表现。

　　d．查清事实的背景（管理方面的状况）。

　　e．对不安全行动要注意以下几点。

　　①是否让安全装置起作用?

　　②是否施行了安全措施?

　　③是否对运转中的机械装置进行清扫、注油、修理、检查？

　　④是否接近了危险有害场所?

　　⑤开机器中有无失误？

　　⑥作业方法有无缺陷？

　　⑦作业动作有无失误或不当？

　　⑧有无其他不安全动作？

　　第二个过程：查找、掌握事故因素

　　“事故因素”是指不安全状态、不安全行动及管理方面的缺陷中，决定事故发生的因素。对前一阶段中掌握的和事故有关的事实，要根据预先明确规定的判断标准来确定哪里存在缺陷，并把它作为事故因素。

　　第三个过程：确定事故原因

　　认真研究已掌握的事故因素的相互关系和重要程度之后，确定直接原因和间接原因。直接原因由不安全状态和不安全行动构成，间接原因一般由管理上的缺陷构成。

　　四、针对事故内容的原因分析

　　发生灾害事故时进行的原因分析有各种目的，有的为了防止再发生类似事故，有的为『寻找防护措施，有的为了查明是否有违法的行为，这就要根据调查者的立场而定。在原因分析的结果汇总阶段，从表面上来看可能有完全不同的印象。但无论是什么情况，都要查清事故的发生经过，确定原因的真相。原因分析的方法和程序都是大致相同的。灾害事故类别中有工伤事故、飞机事故、化工厂的爆炸事故、矿山事故等等，看起来采用的原因分析方法似乎是千差万别，但基本上都是用系统工程方法分析灾害事故要点、综合调查的结果，然后从系统全体推论出事故的原因。安全管理者重要任务之一就是要收集事故信息，根据信息进行事故分析，从分析结果找出防止事故的必要措施，并将措施切实地付诸实现。

　　在进行信息收集时，必须把握安全信息的基本特点。安全信息一般有三个基本要点：

　　（1）根据信息管理能量。事故是能量作用于人体而发生，使用安全信息对能量进行管理和控制是系统安全管理的重要内。因此是事故信息收集的重要内容。

　　（2）生产第一线的信息是安全信息的核心。因为险源是生产第一线的单元作业，大多数事故发生在生产现场，利用信息来管理能量，防止由于能量转移而造成事故。主要的安全信息也是在劳动现场，在生产第一线才能获得。所以生产现场的安全信息称为一次信息。而有关安全生产的方针政策、法令、国标、安全规程、以及各种工程技术、企业管理等的文献及其中的数据；安全教育培训用的图书资料、事故统计分析报告，国内外安全生产的文明创造、经验总结以及国际劳工组织的标准、协议等等都是安全信息，但这些与生产第一线的安全信息不同，称为二次安全信息。当然也有介于一、二次安全信息之间的另类安全信息。

　　（3）现代安全管理是以安全信息为中心，在计划、实施、工程竣工等系统中各环节之间，用系统安全分析、系统安全评价为方法所建立起来的能预防、预测、预警、预评价的新的安全管理体制。从计划、实施、结果检查等步骤中经常吸收安全信息，这种信息尽可能把握住生产现场和企业管理的实际状况，但是吸收信息量的大小是有弹性的，这取决于个人的知识水平和组织的管理能力。为此，设置出一个安全信息系统是非常必要的。分析和评价工作在系统安全中占有重要位置。在这一新体制中，分析和评价相当于各个阶段、各类问题的研究结论以及对关键安全问题的确认。

　　安全一次信息来源于生产现场，指与发生事故有关的某种生产活动的全部信息。安全信息寓于生产之中，有组织系统的信息流，流动于经营者、管理者、检查者及生产者之间。

　　人在进行各种生产活动时，安全信息流也在不断地有序流动。如果发生的安全信息流的紊乱，意外事件就可能发生。因此，在进行事故分析时，安全信息是至关重要的。

　　下面简要介绍针对事故内容的二种原因分析方法：

　　（1）海因里希分析方法

海因里希在《产业灾害防止论》一书中对事故原因分析法以及安全管理内容作了较为详细的分析、总结，参见图3-4。

　　（2）日本使用的分析方法

　　在日本从人和物的两个方面对事故情况进行调查，从技术、教育、管理等各个角度进行原因分析。除了如图3-4的基本调查外，还要从工厂环境方面调查并进行反馈，以便进一步找出更深的原因。参见表3-1。

　　一般来说，从事故统计的结果采取防护措施时是分类方法的问题。表3-1从事故状态、事故原因和措施等方面进行分析。

 
图3-4  海因里希伤亡事故的原因分析方法和安全管理业务

表3-1  灾害事故的原因分析和对策

表3-1  灾害事故的原因分析和对策

灾害状况				灾害原因		对策 4M
人物				直接原因	间接原因 3E
伤害	事故类别	现象	类型
身体部位	剪绞 卷入 坠落、翻倒 飞物打击 跌倒 切割 崩塌 冲击 灼伤 触电 交通事故 天灾 其他	1．火灾 2．爆炸 3．中毒 4．破裂 5．碰撞 6．污染 7．触电 8．其他	1．机械的 2．电气的 3．化学的 4．热的 5．射线 6．天灾 7．其他	不安全行为（人的原因）	技术的缺陷 Engineering (设计、材料、维修、检查)	Man 人际关系
						Machine 物的条件
种类 (伤害、 病名)					教育的缺陷 Education (知识、经验、健康、错觉)
				不安全状态（物的原因）
						Media 人机媒介
程度 (死亡、 残废、 休工、 不休工)					管理的缺陷 Enforcement （组织、制度、标准概念）
						Management 管理法规

表3-1  灾害事故的原因分析和对策

　　间接原因是从3E方面进行分析的，最近以来，则重视从操作程序、整理整顿、工作时间等人机关系方面进行分析，并采取相应的措施，这就是4M方法。

　　五、特别事故的调查项目

　　爆炸、破裂、塌方、冒顶、触电、起重机事故等特别事故发生时，须对按一定的项目进行调查，必须选具有特殊技术知识和经验的人制作调查表，要查清机械、装置、物体等有无  不安全放置；是否制造了危险有害状态；是否使用了指定外的机械装置。

　　几种特别事故的调查项目举例如下：

　　（1）化学装置的爆炸事故

　　a.与爆炸有关的物质的分子式、结构式、性质；

　　b.正常运转时的相态、温度、压力、混合物的混合比、单位操作或单位时间的处理量、反应式；

　　c.装置的工艺流程简图、重要仪器及与事故有关的部分结构的简介、安全装置的种类、功能以及是否起作用；

　　d.正常运转状态时，操作(包括监视、措施)的方法(包括自动控制、集中管理的状况)；

　　e.事故发生前操作(包括监视、措施)的方法以及得当与否；

　　f.过去有无偏离正常运转状态的事实及状况；

　　g.事故时装置、建筑物等被破坏状况的特征；

　　h.成为事故因素的火源以及其他能源(包括事故前对火源等的措施)；

　　i.企业优先确定的每个工序的危险之处、理由及预防对策；

　　j.对危险处的检修状况以及是否妥当；

　　k.是否存在混入杂质的危险性以及预防对策；

　　l.有无事故前兆。

　　（2）破裂事故

　　a.容器内的物质的分子式、结构式、性质；

　　b.正常运转时的相态、温度、压力、混合物的混合比、单位操作或单位时间的处理量、有无化学反应以及其反应式；

　　c.容器的结构、尺寸、容积、材质、工作状况、使用时间长短；

　　d.安全装置的种类、结构、功能以及是否起作用；

　　e.最近检查的状况；

　　f.正常运转状态时，操作(包括监视、措施)的方法(包括自动控制、集中管理状况)；

　　g.事故发生前操作(包括监视、措施)的方法以及是否妥当；

　　h.事故发生时容器和安全装置的破坏状况，断裂面的外观及腐蚀状况；

　　i.有无异物混入的可能性及预防对策；

　　j.有无事故前兆；

　　k.压力振幅和周期；

　　l.在长时期内，容器内的物质和残渣的变化状况。

　　（3）触电事故

　　a.发生触电的设备的使用电压及额定电流；

　　b.电路的结构(正常时和发生事故时)；

　　c.发生事故的电路的绝缘状况；

　　d.护具、安全用具的安装及配备状况；

　　e.作业内容及操作程序；

　　f.触电前的作业状况；

　　g.电流流入、流出人体的路线；

　　h.天气及其他特殊触电危险状态；

　　i.有无作业标准以及执行状况；

　　（4）起重视事故

　　a.起重机本身的事故

　　①起重机的种类、型号、用途、吊物重量；

　　②吊具的类型、功能；

　　③开动率、负荷率；

　　④事故发生时的额定负荷、作业半径、支臂的倾角；

　　⑤货物的种类、形状、重量；

　　⑥与事故有关的部分的尺寸、性质；

　　⑦破损或拉断方法，断裂或拉断面的外观；

　　⑧事故发生时的驾驶操作；

　　⑨与事故有关的安全装置的种类、形式，是否起作用；

　　⑩最近检查的结果；

　　⑾起重机的运行经历；

　　⑿瓦斯、蒸气、粉尘、温度等环境条件；

　　⒀挂钩工人的技能、信号；

　　⒁气象状况；

　　⒂管理负责人与起重机使用者的关系；

　　b.起重机造成的事故

　　①房屋、设备、建筑物与起重机的关系、位置、间距；

　　②防止接近起重机的措施与措施是否得当；

　　③与起重机周围的作业有无联系，妥当与否；

　　④挂钩用具的种类、尺寸、容许负荷、事故发生前的状况；

　　⑤挂钩方法以及是否妥当；

　　⑥a项目中的相应事项。