事故模拟知识解说

　　人在导致发生事故的许多过程中，以及为了预防事故发生而采取的主要措施中都起着主导的作用。因此事故过程模型最重要的是能够对人的活动和事故之间的联系提供明确的指导。只有进行系统事故调查才能认识其间的联系，并对企业的设计和安排、工人和管理者的训练、选择和能动性、对工作组织和管理安全制度以及在发生事故后出现的变化等方面作出预示。因此，事故的模拟是非常重要的。

　　一、Hale和Glendon模型

　　（1）早期的事故模型

　　直到20世纪60年代，模拟人和组织因素对事故方面的影响模型还是相当简单的。这些模型没有详细区分与事故有关的人为因素，仅仅是做了粗略的分组，如技能、个性因素、促动因素和疲乏等。把事故看作是没有差别的问题，并寻求无差别的解决问题的方法。到70年代，有人发表了关于事故研究的文献综述。他们首先试图进一步研究并提供能反映不同发生原因的事故分类基础，但疏忽了在“人—技术—环境”系统中不同方面的相互联系，他们用认知心理学方面的知识来制造模型。在模型中，提出人是作为信息加工者，通过察觉当时出现的危险和控制危险以对他们所处环境及其危害做出反应。在这些模型里，认为发生事故是由于在控制过程的不同部分出现失败(疏忽)，是其中一个或多个控制步骤执行不当的原故。模型的侧重点不是在责怪个人的失败或失误，而是认为问题的焦点是由于任务或系统中的操作要求与组织和产生这种操作的固有的方式之间不相匹配造成的。

　　（2）人的操作模型

　　在早期的事故模型的基础上，Hale和Glendon(1987)把这些模型与Ras-mussen、Reason的工作联系起来，提出人的操作模型，人的操作行为分为三种处理水平：

　　a. 自动地、完全无意识地对常规状况作出反应(技能性操作)；

　　b. 配合学过的规章，正确判断现有的状况(按规章进行的操作)；

　　c. 有意识地和费时地解决新情况下的问题(知识性操作)。

　　对操作进行控制的失败情况在各级中表现不同，即从一个操作水平到另一个操作水平是不相同的。同样，事故的类型以及用于控制事故的安全措施在各级也各不相同的。Hale和Glendon利用近期的研究提出了他们的改进模型，见图3-6。图3-6由许多元素组成并较好地说明了整个模型。

 
图3-6 面临危险时对个别问题的处理模式

　　（3）与偏差模型的关联

　　Hale和Glendon模型的起始点是关于危险如何发生在一个工地或系统中。他们认为危险总是存在的，但危险受大量预防事故的措施的控制。这些控制措施是与硬件(如设备和安全防护的设计)、人(如熟练的操作者)、方法(如预防维护)以及组织(如负责对主要安全任务的分配)有联系。假如预先知道所有有关的危险和潜在的危害，同时对其预防措施也作了适当的设计和选择时，就不会有危险出现。只要偏离了这些必要的正常状态，就会使事故过程开始(这些偏差将在事故偏差的模型一节中详细讨论)。

　　人在系统中的任务是保证使预防事故发生的措施能发挥适当的作用，对待每一个偶然性的事件采取正确的方法，小心地使用安全设备，并进行必要的检查和调整以避免发生偏差。人们有责任检查和改正可能发生的偏差，也有责任使这个系统及其预防措施适应新的要求、新的危险和新的认识。在Hale和Glendon的模型里模拟了所有这些活动，并使其作为与危险有关的监测和控制的任务。

　　二、Hale和Glendon模型的意义

Hale和Glendon模型使人的活动的作用成为一种概念，即在控制危险中具有解决问题的任务。在图3-7中对该任务的步骤作了总体的描述。

 
图3-7 解决问题的循环图

　　任务是一个寻找目标的过程，图3-7设置的第一步是从设置标准开始。这些安全标准是工人为他们自己设置的，或者是由雇主、制造商或立法者设置的。该模型的优点不仅适用于个别面临逼近的危险或将来的危险时的工人，也适用于工人群体、部门或组织，以便控制来自生产过程和工业中已存在的危险，以及将可能出现于新技术工艺或产品的设计阶段的危险。因此，安全管理系统可以建造成始终与人的操作一致，使安全管理的设计者和评价者能适当集中地或能全面地观察到一个组织中不同级别的相互关联的任务(Hale等1994)。

　　通过把这些步骤应用到面临危险的个人操作后，可得到图3-8。

　　图3-8中每一步的例子清楚地说明了个人的具体任务，正如上面提到的，某些危险水平在所有时间、所有的情况下都可能存在。问题是个别工人是否对那个危险有反应，这将部分地取决于危险怎样持续性地存在，以及部分地取决于工人自己是否意识到这个危险和对这个危险接受水平的标准。比如当一台机器意外地发红和发热，或者一个叉车的速度变得太快，或者有烟从门的下方逸出时，这时工人可能立即考虑到需要采取行动或者决定他们自己或其他某人能够做些什么。在多数工业中，这种即时的临近危险状况是不多的。当其危险还未太逼近的时候，通常需要督促工人去控制危险。比如工人应该能识出机器的保护装置有轻度耗损，而且有必要向上级报。也要认识到如果他们持续接触一定噪声水平若干年后，将会导致耳聋。设计者们应该预先考虑到在向新的工人推荐使用新产品时，有些使用方式可能对他们有危险。

 
图3-8 面临危险时的行动

　　为了做好这项工作，所有负责安全工作的人首先要考虑到危险是可能或将会存在。考虑危险部分是由人的个性决定的，部分是由经验决定的，也有可能是由于训练和同事们或上级的鼓励造成的。因为这些人教导他们考虑危险是在工业过程的设计和执行阶段中要做的任务和方法中的一个明确的部分，而且这是由同事们和上级们肯定的和鼓励他们去做的。其次，工人或监督者必须知道怎样预先料到和识别这些危险信号。为了确保他们具有适当警觉的本领，他们必须熟悉如何认识潜在的事故情况，即能识别指示器和可能导致失控与发生损坏的指示标志。这也是要理解原因和作用关系的部分问题，如一个过程怎样会失去控制、噪声怎样损害听力或者管沟是怎么塌陷的、何时塌陷的等等。同样重要的是产生一种不信任的态度，以致人们用怀疑的眼光来考虑工具、机器和系统有可能被误用、可能发生故障或者显示有超出设计者意料之外的特性和相互作用。这种态度与知识和理解合在一起，对于下一步也有帮助，即为了保证正常活动，要确信某些危险是可能存在的或者是严重的。

　　对某些有危险性的活动(人或物)给以必要的标志，这也部分地与人的个性有关。例如，某些人可能对技术问题感到悲观。这种经验还会很强烈地影响到工人，促使他们甚至向自己提出疑问，如问“过去是做了吗?”或者问“在同样危险水平工作多年一直没有发生过事故吗?”至于关于对危险的察觉，以及就危险问题进行交流或从事故及其发生的经验得到的反馈去影响危险的企图的研究结果。

　　尽管已经认识到某些活动是必要的，但可能由于许多原因，工人们对其毫无反应。比如，他们认为处于他们的地位不应该打扰其他人员的工作，他们不知道该做些什么，他们认为这个情况是不可改变的(这正是工业中的部分工作)，或者他们害怕由于报告一个潜在的问题而遭到报复。信任和对事故原因及其影响的认识，以及有关事故责任的归属和对事故的预防等在这里都是重要的。比如，若监督们认为事故的原因在很大程度上是由于那些粗心的和容易发生事故的工人所引起的，就不重视去查看他们自己应该做些什么工作，或者只是从他们那个部门除掉那些工人。实际上，有效的交流在调动和协调某些工人以使他们能够和必须采取行动等步骤中也是极为重要的。

　　其余的步骤是如何掌握控制危险的知识以及采用适当活动所需要的技能，这些知识可通过训练和经验获得。但好的设计会有更大的帮助，因为好的设计可以明显地指出如何避开危险或保护自己，从而取得一定的效果。例如，通过一个紧急的停车或刹车，或一个避开的动作。好的信息来源，像操作手册或计算机支持系统可帮助监督者们和工人们取得知识，而这些知识不是在日常的工作过程中可能得到的。

　　最后，技能和实践可决定是否能够使所需要的反应活动能够精确地进行，并在适当的时机取得成功。但这出现了一个自相矛盾的问题，一旦人们有更多的提防和准备，以及有更可靠的装备(硬件)后，则需用应急步骤的频率就会更少，要求他们执行任务时所需支撑的技术水平也就会更艰难。

　　三、以技术、规章和知识为基础的操作之间的联系

　　Hale和Glendon模型中最后的成分，是与Reason和Rasmussen的工作相联接的。在这个工作中，强调操作可以有意识地在三种不同的水平来控制，即技能性的、规章性的和知识性的。意思是指人在不同方面发挥的作用随着不同类型和不同程度的干扰或失误而变化，而这些失误是由于外部信号或内部处理过程的失误所造成的。

　　（1）技能性的。以技能为基础的控制水平是高度可靠的。但当遇到干扰，或以另一个类似的常规行为去控制时也会失误和犯失误。该水平特别是与常规性操作有关，这包括对已知的危险信号自动(及时地远距离)地做出反应。这种反应是人所共知的并经常遇到的，比如在削尖一把凿刀时要使我们的手指远离磨光的齿轮、驾驶车辆要保持它在路上行驶，或要低头以避开一个朝向我们飞来的飞行物，这类反应是如此地主动，甚至工人可能都没有意识到他们是在主动地控制危险。

　　（2）规章性的。以规章为基础的控制水平是从广泛已知的常规和规章中选择一个适合于本状况的条例作为行动准则。比如，为了关闭反应器，首先要选择起始序列，以便一开始就关闭，要不然就会超压。对酸作业工人要选择正确的安全护目镜(与接尘工人选择用来防护粉尘的用具不同)。或者一个经理需要对一个新厂进行全面的安全评价，而不是做一个短期的非正式的检查。此处容易发生的失误常常是由于没有花费足够的时间以致于与真实的情况需要不匹配。往往依靠期望，而不是客观地去理解存在的状况，或者失误地用外来信息作出失误的判断。在Hale和Glendon的模型中，在这个水平的操作应特别注意检查危险，同时要在类似的状况下选择正确的步骤。

　　（3）知识性的。以知识为基础的控制水平只是用于预先没有制定好的计划，或没有一个能应付正在发展着的状况的方法。特别是在设计阶段要识别新的危害或在安全监测期间监测到意想不到的问题，或对付某些意外紧急情况时，都需要用这种方法。这个水平的行动主要反映在图3-5模型步骤的上端。这是操作模型中最不具预示性的和可靠性最差的操作形式。但也是在模型中没有任何机器或者没有计算机能代替人来监测可能的危险和恢复偏差的一种方式。