事故序列模型介绍
将人、机器和环境之间的相互作用以及其在发展中所面对的潜在危害、危险、破坏、损伤，借助一组演生出来的一系列的问题予以展望，并以逻辑顺序列出，而后应用这个序列以类似的形式通过模型按不同水平进行分析。在这些模型中，第一个模型是由Surry(1969)提出的。1983年，瑞典工作环境基金会(WEF)提出了一个修改的版本，称为WEF。此后的一个瑞典研究组又评价了这个WEF模型，并提出某些进一步的发展意见，从而产生了第三个模型。对这些模型将逐个进行描述，并对其所作的改变和发展的原因加以评论，最后建议三个模型合并成一个暂时性的模型。因此总共提出并讨论相类似的四个模型。尽管可能有些紊乱，但事实说明了没有一个模型能作为“全面的模型”而普遍地被接受。而且在某些细节方面，对这些事故模型在简单和完整之间明显的有矛盾。
一、Surry模型
1969年Jean Surry出版了《工业事故研究——人对工程的评价》一书。此书包含了对各种模型的综述和主要用于研究事故的方法。Surry归纳了理论和概念的框架，并将他们分为五个不同的类别：
(1)多事件链模型；
(2)流行病学模型；
(3)能量交换模型；
(4)行为的模型；
(5)系统模型。
他的结论是这些模型没有与任何其他模型不一致的，每个模型简单地强调了不同的方面。因此，把不同的结构框架合并为一个综合的和通用的模型成为可能。但应注意，只能把这个模型看作是暂时的模型，不要把它们当作是最后的完善的模式。按Surry的观点，一个事故可以通过一系列的问题来描述，形成一个序列的等级体系，对体系中每一级的问题回答可以决定某一个事件的结果是否会成为事故。Surry的模型反映出人对资料处理的原则，同时根据Surry模型概念，事故偏离所意向的过程。它的发生有三个主要的阶段，通过两个类似的循环把它们连接起来，见图3-9。
3-9 Surry模型
第一个阶段认为人是在一个总的环境中，包括所有的相关环境和人的参数，这个阶段描述了潜在的致损伤的因子。假定通过个人的活动(或没有活动)，在这样的环境中出现了危险，为了便于分析目的，由第一个问题序列构成一个“危险建立”的循环，如果对其中任何问题的回答是否定的，那么预计的危险即将来临。第二个问题序列是“危险解除循环”，一旦危险启动后，要把危险水平与可能得到的结局连接。应注意到，随着通过模型的不同的路径有可能区分蓄意的(或自觉接受的)危险和未意料到的反面的结局。对“类似事故”的不安全动作、灾祸(以及其他等)和完整的事故之间的不同也能明显地反映在模型内。
二、工作环境基金(WEF)模型
1973年瑞典工作环境基金会建立了一个委员会来回顾在瑞典的职业事故研究状况，该委员会提出一个“新”模型，并促使其成为在这个领域内各项研究必须使用的通用工具，并宣布他是将现有的行为、流行病学和系统模型综合而成的，还包括所有关于预防方面的内容。新模型在实际上和Surry的模型几乎完全是相同的，仅仅做了少许的修改。这个模型仅被少数几个设计项目所采用。然而，WEF的“新”模型报告引起事故研究者们对模拟试验和理论发展感兴趣，同时在短期内形成了几个新的事故模型。
与Surry的“人和环境”水平相比较，WEF模型中所作的变动，主要表现在他们对危险的概念采用“客观危险”，而不是主观察觉的危险。根据对安全的投资量，把客观危险规定为一定系统中不可缺少的部分，而且把提高系统对人们的差异的耐受力作为降低危险的一种方法。当一个人接触到一定系统及其危险时，一个过程就开始了。危险可能由于系统的特征和个人的行为而引起。最重要的问题是(在系统特性方面)，通过不同种类的信号危险是如何指出的，确定危险是否临近取决于个人对这些信号的察觉、识别和行动。过程的第二个序列在原则上与Surry模型一致，是直接与事件有关，即这个事件是否会导致损伤，如果这个危险发生了，实际上能观察到吗?所涉及的个人能察觉到吗?他或她能避免损伤和破坏吗?对这类问题的回答将说明临危期间产生的危害结局的类型和程度。
1）Surry模型的特点
与Surry模型相比，WEF模型有四个优点：
（1）清楚地说明了安全工作的先决条件是尽可能地在最早期阶段采取行动；
（2）说明了处理干扰和临近事故以及可导致破坏和损伤的事故的工作的重要性；实际结局对预防前景方面的意义不很重要；
（3）描述了对人的资料的处理原则；
（4）提供从研究事件结果得到的反馈信息可建立自我改正的安全系统。
2）Surry模型的评价及发展
在发出WEF报告的时候，一个职业事故流行病学研究正在瑞典Malmo城市进行，该研究是根据所谓“Haddon Matrix”的修改版，即采用二维法的十字交叉表。根据事故前、事故中和事故后三个时间阶段，以及流行病学关于宿主、因素(或载体/传病媒介)以及环境的三个方面进行调查。尽管这个模型提供了很好的资料收集基础，但研究组发现对于理解和解释事故和损伤现象内在的因果关系的机制还是不够的。WEF模型似乎代表了一个新的研究方法，引起大家的注意。因此决定立即对模型进行评价，通过随机选择的60个实际的职业性事故例子进行检验，这些事故是Malmo组正在进行研究的一个部分，曾作过充分的调查并形成了文件。将评价结果总结为四点：
（1）模型不是所期望的那种综合性工具，应该把它主要看成是一个行为的模型，它指出“危险”，分析的重点是集中在与危险有关的个人的行为，因此，由此得出的关于预防的选择方案是针对人为因素，而不是针对环境或装备，像这样的“危险”几乎在模型框架内很少被怀疑。
（2）模型在工作过程中没有考虑到技术和组织的限制，以致产生可在危险性和安全性二者的选择方案中自由选择的错觉。人们发现尽管通过管理完全可以避开一些危险，但是某些危险实际上不是个别工人可以避开的，因此，可以认为，有时模型是不合适的，并可误导人们去询问工人是否知道如何避开(或选择避开)实际上无法避开的危险。
（3）模型提供的方法不能洞察到重要的问题，即为什么要做某些危险性活动，以及为什么要由某个特殊的人来做，有时某些危险性的任务可以不需要完成，有时可以由其他更合适的、有非常熟练技术的人去完成。
（4）仅仅是针对单个人进行分析，但许多事故发生常是两个或更多人之间相互作用的结果。不过这个缺点可以克服，可将分析的结果结合起来，每个平行对象都选自前瞻性研究人群中的不同个人。
根据这些评论，模型又被Malmo研究组作了进一步发展。其最重要的创新是增加了第三个问题序列以补充其他两个序列。设计这个序列是为了分析并解释在人—机器系统中作为一种固有特征的“危险”的存在和性质，并且应用了系统理论和控制技术的一般原则。此外，从人—机器—环境相互作用去理解工作过程时，应从公司（企业）和社会水平上看到它在组织和结构上的关系。要考虑到实际活动时需要与个人的特性和动力相联系，而且也需要指出执行那个活动的个人。
这些早期的模型对损伤的概念(作为健康结局的)和事故的概念(作为事前发生的)之间作出了明显的区分，而且证明，事故并非是一个“事件”，而且是一个过程，可作为一个系列步骤进行分析。这些模型像许多“元素盒子”组织成暂时的或等级的体系，同时指出了不同的暂时阶段或分析水平，这类分析水平也显然是模型的中心。但这些序列模型为分析连接这些水平在一起的有关机理提出了一个理论性的指导，一些研究者，从人为因素的观点和系统的观点出发在这方面做出了重大贡献。当比较这些模型时可清楚地看出，Surry模型像WEF模型一样没有把危险的概念放到一个关键的地位，起始点是人—环境相互作用，反映出较广的手段，类似于Malmo组所建议的。另一方面像WEF委员会一样，除了工人和环境以外，没有涉及到任何进一步的分析水平，如组织的、社会的水平。而且由Malmo研究组对WEF模型所做的评论似乎也与Surry的模型有关。
将上述三个模型组合成一个新的模型，其中可能很少涉及关于人的资料的详细处理，而更多地是在组织水平和社会水平中关于“上游”的信息(进一步回到因果关系的“流程”)。在所设计的问题序列中提到组织和人—机器水平之间的相互关系时，其主要成分可由安全管理的近代原理得出，涉及到质量保证方法学(内部控制等)。同样，关于社会和组织水平之间的连接的问题序列可能涉及到与系统有关监督和审查的新原则。一个临时的综合模型(根据Surry原始设计并包括这些附加成分)如图3-10所示。
3-10 关于事故原因的暂时性综合模型