事故偏差模型概述

　　职业事故可认为是工业系统过程中出现的异常或是不希望有的效应，或是某些事情没有按计划进行。除个人损伤外，还有一些其他不希望出现的效应，如物质破损、由于事故性原因而释放到环境的污染物、时间延误或产品质量降低等。偏差模型是根据系统理论产生的。使用偏差模型时，要按照出现的偏差来分析事故。

　　一、与偏差有关的术语

　　1）偏差。偏差的定义是指与国际标准化组织ISO9000质量管理标准中变动相一致的特殊要求。一个系统的变量值落在标准范围外即可视为偏差，系统变量是系统内具有可测定特性的变量，同时可假定他们有不同的数值。

　　2）标准。标准有四种不同类别：

　　(1)有特定要求的标准；

　　(2)已经计划好的事物的标准；

　　(3)正常或通常事物的标准；

　　(4)可接受事物的标准。

　　每类标准的特征根据其建立的方式及其正规化的程度来表示。安全规章条例、安全规则

　　和安全方法等都是特定要求标准的实例。这类标准的一个典型偏差实例就是“人为失误”，可称为超越规章的范围。关于什么是“正常或通常”的标准以及什么是“可接受”的标准则很少是正规化的，他们主要用于工业情况。在工业情况下，计划是针对结局的，操作者可在工作中斟酌决定自行处理。在“可接受”标准中产生的偏差实例是一个“偶然的因素”，它可以是一个不寻常的事件，有可能(或不可能)产生一个事故。另一个实例是“不安全的动作”，传统地认为不安全动作就是个人的行动违背了被公众接受的安全操作步骤。

　　3）系统变量。在应用偏差模型时，系统变量值的范围和设置可分为两类，即正常的和有偏差的。正常和有偏差之间的区别可能是不易看出的。例如，关于什么是正常，在工人、监督、管理员和设计者之间可能有不同的意见。另一个问题是对工作状况缺乏标准值，在以前没有遇到过，这些意见不同和缺乏标准的现象可能对危险增多有影响。

　　4）时间范围。时间是一个偏差模型的基本维度。一个事故是按照一个过程来分析，而不是按单个事件或一连串原因来分析。整个过程是通过连续的阶段发展的，所以在工业系统内，可从正常情况转变成异常或转变成一个失去控制的状态。随后发展到系统内出现能量失控的情况，并且发生破坏和损伤。

　　5）事故控制的焦点。每个事故模型都有一个与事故预防措施相关的独特的焦点，偏差模型将焦点放在事故序列的起始阶段，该阶段的特点就是异常状态或缺乏控制。事故预防是通过对于生产计划、控制、安全管理中所创建的信息系统的反馈来实现的。这个目标就是实现平稳的工作、尽可能没有混乱和临时凑合的行为，这样才不致增加事故的危险性。

　　人们要在改正和预防行动之间予以区分，通常预防活动有三个不同目的：

　　(1)减少发生偏差的可能性；

　　(2)减少偏差的后果；

　　(3)缩短从出现偏差到察觉并改正的时间。

　　为了说明偏差模型的特性，与能量的模型(Haddon 1980)作一个比较，能量模型把事故预防的焦点直接放在事故过程的后一阶段，也就是能力失控和随后产生的危害。事故预防主要是通过对系统内的能量予以限制或控制，或在能量和受害者之间插入栅栏屏障来实现预防。

　　二、偏差的分类

　　偏差有不同的分类，其目的是为了使收集资料偏差、加工处理和反馈简单化，表3-2表示了偏差分类的概况。

表3-2  偏差类别分类

理论或模型和变量	种类
过程模型 时间 事故序列的阶段	事件/行为、情况 起始阶段、结束阶段、损伤阶段
系统理论 人—物 系统工效学 工业工程	人的动作，机器/身体状况 个人、任务、装备、环境 物质、劳动力、信息、技术、人、交叉/平行活动固定的保护装置、个人防护装备
人为失误 人的动作   能量的类型	疏忽、犯错、无关动作、系列失误、时间上的量模型 热(量)的、辐射、力学的、电力的、化学的控制能量系统的类型技术、人
后果 损失的类型   损失程度	没有明显的时间损失、产品质量下降、设备损坏、物质损失、环境污染、个人损伤 可忽略的、边缘的、关键的、灾难性的

　　典型的偏差分类曾在“人的不安全动作”和“不安全的机器/身体状况”之间予以区分，该分类的依据是将时间和人—物分开，事故偏差模型是基于工业工程系统观点，其中每个偏差等级均与生产控制的典型系统有关。比如，通过物质控制来控制与工作物质有关的偏差以及通过监察和维护常规来控制技术偏差，通过安全监察来专门地控制固定不变的防护设备等。描述能量失控的偏差就是用有关能量类型的特点来进行说明，)对能量的失控在人为失误和技术系统之间也给予了区别。

　　三、事故偏差模型的应用

　　偏差与损伤危险之间一般不存在相关关系，然而有研究结果表示，某些偏差类型在某些工业系统与事故危险的增加是有联系的。这些包括装备状况不佳、生产混乱、为了特殊目的而不正常的超负荷和使用不正规的工具。总之，与能量失控的流程有关的能量的类型和能量的负荷是最好的后果预示指示器。

　　偏差的资料是指对安全检察、安全采样、事故点附件的报告以及事故调查等方面的收集资料。例如，安全采样就是通过业绩反馈给工人关于他如何控制偏离安全规则的方法，在安全的业绩中，安全采样得到了正面的效应，这是通过测量事故的危险度而得到的。偏差模型已经被应用并作为事故调查的工具。在伴随因素分析方法中，事故序列偏差被查明并按逻辑树的结构进行排列。在安全实践中应用的不同手段设计基础，也是建立事故调查步骤的基础。研究表明，利用这些方法可制作一个综合的和可靠的图表，以及对偏差的评价，同时偏差模型也促进了关于危险分析方法的发展。

　　偏差分析是一个危险分析的方法，一般包括三个步骤：

　　(1)总结系统的功能和操作者的活动，并分为一些次级部分；

　　(2)检查每个活动，验明可能的偏差，并估计每个偏差的潜在后果；

　　(3)产生矫正补救方法。

　　偏差模型的重点是放在事故发生(便于干预操作)的早期阶段。为了顺利地进行操作和避免可能导致出现事故的临时性凑合措施，人们应通过采取反馈控制的手段来达到预防事故发生的目的。