事故调查应该像刑侦破案一样,一定要弄清事故全过程,找准它的直接原因与间接原因,否则你就无法
解释事故出现的各种现象,也无法预防同类事故的发生。
疑点
这是一起发生在农村的鞭炮作坊爆炸事故,二层砖木结构的农舍被夷为平地,5人当场死亡,其中一个是3岁女孩,作坊老板本人重伤。在现场,你可以见到一副奇怪的情景:爆炸后的废墟上,堆着厚厚的一层红绿黄白、新鲜爆竹碎纸片,而纸片下的尸体却烧得焦黑。
参加事故调查的部门不少,结论众口一词:违章作业。可细看内容,才发现各有侧重。有的强调出事主要原因,是没到定点单位购买原材料;有的指责老板没参加安全培训;还有的提出老板上次罚款未交,私自违法开工……至于事故起因,大家又都毫不犹豫地引用老板的说法:“工人用铁起子扦引线,用力过猛扦响了鞭炮,从而引发旁边成品堆大爆炸。”
事故另一个幸存者打工的刘某,并不认同老板的说法。爆炸时他正在隔壁卧室休息,听到做工房先炸了一声,接着又连响几下。他赶紧冲出房间。刚出门几步,“轰”地一声巨响,房屋应声垮塌,他一点没受伤。他觉得奇怪的是,那间房里的人(包括他的亲弟弟),为什么没有一个人像他一样逃生?“从第一声鞭炮到房屋炸垮,中间少说也有五、六秒时间。而且那房四边各有一扇木门,有的人就在门边做事,伸手就可以拿到门栓,逃出房门,轻而易举。”按这种说法,他们应比刘某更容易逃生。
事故鉴定组用点燃引线和点燃产品外包装的办法,对成包的鞭炮产品进行引爆模拟试验。由于成包捆扎,鞭炮的间距相当密集,随着少量鞭炮连续或断续炸响后,火焰很快就炸熄了,无法达到成品堆一齐爆炸的效果。显然老板对事故起因的说法不可靠。那么究竟是什么原因导致成品堆爆炸呢?
合理的解释
调查中发现,做工房鞭炮成品堆附近还放有两箱铝银粉。现场勘定证明,这铝银粉存放处是最先起火,而且火势最猛烈的地方。可以推断在炮响之前,工房内肯定首先突发了猛烈燃烧。猛烈燃烧产生的大量有毒烟雾使屋内人员迅速窒息中毒,来不及逃走,也正是这大火点响了鞭炮,又使大批成品一齐爆炸。
尸检报告证实了这种推断,死者均因“烟雾窒息,高温烧伤”而死;“鼻腔,咽喉有较多的烟灰”;全身“无骨折症(状)”。这说明,五名遇难者在大爆炸之前早已卧倒在地,因此没受爆炸冲击波的影响。这与隔壁受伤者多处骨折形成鲜明对照;现场大量新鲜、完整的碎纸片与烧焦尸体并存的现象,也得到合理的解释。
现场能形成如此猛烈燃烧的物质只能是铝银粉。铝银粉就是金属铝粉,用它做鞭炮放起来很响,并能发出耀眼白光。其化学性质极为活泼,遇火、遇湿甚至地面扬起或散落的药物粉尘与氯酸钾接触等均能够发生猛烈爆炸。
教训
这次事故的直接原因是把铝银粉放在做工房,而且在大批鞭炮产品附近,里面又有三岁小孩玩耍,引起铝银粉燃烧。间接原因是:
未遵守“领料限量”。我国的《烟花爆竹劳动安全技术规程》规定,鞭炮生产中实行“领料限量”。一道工序的操作工每次只能领取限量药物的半成品,这一批半成品加工完后,送到中转库,才能领取下一次同样限量的半成品。具体到本案例涉及的这种产品,领料限量就是0.5kg,而发生爆炸的工房,仅堆积打包的成品就有16大件,折合800多盘,装药量为200kg以上,超过规程规定限量的400多倍,为爆炸备下了充足的物质基础。
违反操作规程。按当地鞭炮生产的规定,作业点至少远离居民区400m以上,应建立单独的原料库、成品库,装药、筑药等危险工序均应有单独的操作间,每个操作间仅限一人操作。而这里不仅将几道工序放在一起,几人同在一间工房操作,连工作平台都没有。
产品包装不符合要求。市面上销售的危险化学品外包装不合格,也应引起足够重视。铝银粉产品包装要求金属桶内衬塑料袋,但据老板本人讲,这次出事的产品是用纸盒包装的。
不懂危险化学品使用与管理知识。这是目前农村鞭炮作坊出事的一个很重要的原因。在这次事故中,根本没有原料专库,于是把氧化剂的氯酸钾与液化气罐、液化气灶放一起;把易燃固体的硫璜放在配料处;让铝银粉与鞭炮成品为伴等等。