1、事故调查程序
(1) 收集人证、物证;
(2)了解事故发生场所、事故发生之前和事故发生时正进行的工作活动、所涉及到的人(受伤害者及其他人)的背景情况;
(3) 鉴定事故发生的基本事实;
(4) 综合分析,搞清事故的事件序列;
(5) 追查直接原因背后的管理原因和深层次原因。
在程序进行中,有时需要进行技术鉴定。对于较复杂的过程,需要具备所需的技术知识。
2、 事故调查中的原因分析
(1) 物的原因
在本次事故中,起因物是
起因物的那一部分存在不安全状态
不安全状态是
不安全状态与事故的关系
补充所明(说明中可包括:环境条件如照明、温度、湿度、噪声、粉尘浓度等是否对事故的发生起了作用,起了什么作用;如果事故纯系起因物的设计缺陷造成,指出其名称、型号、参数、厂家、出厂日期、最后检验日期,以及其他必要的说明):
(2)人(受伤害者或其他人)的原因
在本次事故中,不安全行为是
不安全行为与事故的关系
受过什么形式的安全教育或安全培训,效果(或成绩)如何;如为特种作业人员,是否受过专业培训并获得操作证
补充说明(可包括产生不安全行为的个人因素,如缺乏知识或技术、不正常情绪、反映迟钝、疲劳等,以及其他必要的说明):
(3)管理原因
1) 对物的管理
事先是否知道起因物存在着不安全状态
如不知道,为什么
如知道,是否采取了消除隐患的措施
如未采取,为什么
如采取了,是什么措施
这种措施能消除隐患
对可能引起事故的其他物的不安全状态,事先是否查明
对现场作业条件,事先采取了什么改善措施
2)对人的管理
对本次事故中的不安全行为,事先是否给过警告或指导
对本次事故中的不安全行为,是否有明确、成文的规章制度或操作规程
具体规定是
对工人进行过与事故内容(不安全行为)有关的安全技术培训
培训内容是
这种培训是否有严格的考核制度
工人的考核成绩
对作业者的工作安排是否不合理(让无资格证者、无经验者、病者、体力不合格者、有生理缺陷者从事某种作业)
3) 对作业程序、工艺过程、操作规程和方法等的管理
作业程序、工艺过程、操作规程和方法本身是否存在不合理或不完善
如果是,什么地方不合理或不完善
为何未做改变或调整
作业程序、工艺过程、操作规程和方法是否标准化(解释)
是否制定有异常或紧急情况下的措施 这种措施是
以前是否发生过相同或类似事故
所制定的预防事故重演的措施的简要内容
落实情况
补充所明
上述格式中不安全状态、不安全行为“与事故的关系”可有如下表述:
(1) 对事故的发生起了主要作用;
(2) 直接引起事故;
(3) 间接引起事故;
(4) 对事故的发生起了主要作用;
(5) 与事故的发生紧密相连;
(6) 对事故的发生起了一定作用。