减少人为错误    保证安全生产

　　伤亡事故统计分析表明，工业生产中的大量事故是可以避免的，而在这些可以避免的事故中多数是由于人为错误造成的。英国安全卫生执行局事故预防组等机构也认为90％的事故是人为错误造成的，而其中70％是可以由管理部门采取措施来防止的。因此，减少人为错误是企业提高安全生产绩效的关键。要减少人为错误，首先需要了解造成人为错误的潜在原因，然后才能有针对性地提出纠正措施。
　　有很多调查报告在提到涉及人为错误的事故时，往往只看重引发事故的直接错误行为，比如现场人员的直接失误等。在追究事故责任时，有些人也往往企图将事故责任更多地推卸到进行错误操作的现场人员身上。其实在这种直接导致事故发生的错误之前都隐含着造成这种错误的多种因素，它们增加了错误实际发生的可能性，这就是所谓“错误隐患”。错误隐患大多是由于设备或生产线设计不良、人员培训不足、监督不力、信息不畅、部门职责不明、管理部门未提供安全防护等形成的。
　　当前，研究人类行为的理论往往都很复杂，而且有些理论只是纸上谈兵，仅有学术价值。其中有很多研究不是陷入错误发生概率的评估，就是对错误类型进行复杂的分类，而这些工作对于如何在企业一级减少人为错误都很难起到直接作用。本文尝试利用一种简单易行的方法把人为错误大致归类，再有针对性地提出纠正措施，以便企业管理者找出减少人为错误的便捷途径。

人为错误分类
　　人为错误概括起来主要有这样三类：疏忽、误解和违章。
　　疏忽  这种错误一般发生在注意力不集中或紧急情况下，结果没能做到本来想做的事。例如一个车间工人可能因为注意力不集中而忘记应该关上的开关而造成事故；甚至曾有工人在遇到化学品气体泄漏戴过滤式防毒面具时忘记打开进气阀等。
　　这类错误多是由于操作人员的安全意识不强以及设备的设计缺陷造成的。加大安全宣传力度并对人员加强安全意识方面的教育可以减少此类错误。同时对设备做出系统评估能有效地识别设计缺陷，从而在设计时排除发生引类错误的潜在可能。
　　疏忽的典型行为有：忘记关掉电源；心烦意乱，忘记重要的安全检查；忘记安全程序的某些步骤，或常规程序中涉及安全的步骤；其他疏忽行为。
　　误解   这种错误是由于错误判断所做的决定、信息不畅和缺少实践经验的操作引起的。例如，在紧急火灾的情况下，有些职员可能会以为利用电梯会更快地离开火灾现场；或者有的工人对某些有问题的设备进行了无效的修复等。
　　对工人和管理人员的技能和知识做一次系统评价就会查清他们的基本练习是否不足，要求掌握的知识和技能是否有问题。如果存在这类情况，产生“误解”类错误的可能性就很大，需要在培训内容、培训方法、培训间隔时间等方面进行考虑，同时也需要改进设计，使设备更容易使用。
　　误解的典型表现是：不了解使用的化学品或材料的危险性；不懂操作程序；不懂必须采取的紧急行动；不理解机器或生产线缺陷的真正含义；其他因误解造成的错误行为。
　　违章  这是蓄意破坏作业规章程序的行为。它们大部分是日常养成的不良习惯，也有的是采取不安全操作方法的蓄意行为。而且如果操作者认为基本的安全规章程序不实际和不方便，他就会认为违章是理所当然的行为。
　　违章的典型行为有：任意使用未经批准的设备；违背作业规程；故意不使用规定的安全器械到作业现场等；不具备资格而使用某种设备；其他违章行为。

纠正各类人为错误的措施：
克服疏忽的主要措施：
　　1. 加大安全宣传力度，提高职工自身安全意识。通过安全宣传提高一线工人的安全警惕性，时刻保持清醒的头脑，减少因为疏忽而造成事故发生的概率。
　　2．改进设备的设计，优秀的设计可以有效排除产生人为错误的潜在可能。不良设计是导致此类错误的重要根源。例如，两个控制装置离得太近，操作动作不同于常规的控制装置，量具读数不鲜明等等。因此，改进设计是消除此类错误的主要途径。

减少误解类错误的主要措施：
　　1．最有效的途径是培训，首先要反复学习基本安全操作规程。操作人员和技工必须定期接受安全培训，任何培训都必须包括不断的实物示范和反复的实际操作，使安全操作成为作业者的“第二天性”，即成为下意识的行动。
　　2. 更新培训内容，增加培训次数。一个培训课程无论多么成功，某些技能如没有机会定期实践，最后还是会被忘掉。因此充分培训是必须的，而且培训内容和时间间隔也应因人而异。实践中，管理人员必须细心观察个人和班组的操作行为，确定何时何地需要采取纠正措施。操作人员则应定期向上级公开演示其安全操作能力，如有失误便需参加知识更新培训。
　　3．提供充足信息。增加“额外”信息量会增加信息（至少其中一部分）受到注意的机会。因此，将信息量加倍，而且以不同形式置于不同地点，安全也就会更有保证。例如复制几份线路图和紧急操作程序置于机器周围关键位置；环形供电线路上的一切设备都标明绝缘程序和操作规范；用彩色标志表明管道内容、电压、压力等。
　　4．消除“知识欠缺型”错误。在一系列活动中，只要有一个未知因素需要操作者进行新的思考，就最易出错。例如，一台机器正以未曾见过的错误方式运转时需要做出判断而又不了解周围情况，操作人员就会不知不觉地采取冒险行动。因此，不可将新培训合格的工人都部署在可能出现意外事件的地点。管理人员必须明确指定专人应付可能的意外事故。
　　5．提高安全监督的能力。新任命的管理人员不能仅凭他们过去在旧岗位上的出色成绩就认定能够胜任安全监督的新任务。主管人员必须使管理人员全面了解操作人员可能犯的各种人为错误以及可能引发的事故，帮助他们掌握全国的监督技能，熟悉安全检查程序。
　　6．加强作业计划的检验。技术人员必须经常检验作业计划，检查实际错误和可能出现的错误。同时还应注意保持信息渠道畅通，便于操作人员执行计划遇到困难时能及时向技术人员反馈信息。
　　7．培训后严格测验，择优任用。培训结束应安排测试，了解参训人员掌握安全规程的情况，并了解他们是否完全懂得实际工作中的故障和风险。测试结果可为择优任用的依据，同时也可以确定培训内容是否恰当。

降低违章类错误发生的主要措施：
　　没有简便单一的途径能够减少这种明知故犯型的人为错误，可以具体情况具体分析，从严监督，加大处罚力度。必要时也应修改设备和生产线的设计，减少违章机会。但首先应该了解这种违章行为的潜在动机，然后才能有针对性地提出防范措施。
　　1．低估实际风险。这是操作者在工作中很普遍的心理。为了不让作业人员低估实际风险，必须保证使员工准确了解事故的可能性和后果。实际上，改变个人对待风险的态度也许并不太困难，但改变态度并不等于改变了实际行动。因此，还要采取措施，利用改变了的态度改变其实践中的具体行为。
　　2．权衡风险认为得失相当甚至认为违章所得利益大于风险。很多人决定故意违章是权衡风险后以为得失相当。所以最有效的措施就是要让工人相信，任何违章所得的利益都不能抵销意外事故的风险损失。可以强调以下两个方面：
　　一是加强风险观念，包括意外事故造成的经济损失、家庭影响、事业影响、身体伤害影响等，使人们对事故有所“恐惧”。
　　二是加强个人的可见利益，个人评估（比如提升）时应包括安全操作。坚持安全生产的工人应得到很大尊重。
　　3. 来自上层的某些压力迫使工人违章作业。上层部门可能会过分强调生产问题，容易给人以更关心生产而不关心安全的印象，个别人可能认为上级宁愿他们有点事，也要提高生产成绩。因此，管理部门应反复表明其对安全问题的重视和承诺，不断对不符合安全规程的行为提出警告，并坚决采取纠正措施。同时还应切实奖励坚持安全操作完成生产任务的人。
　　4．同事的压力迫使他们同样违章作业。研究表明，人们很容易受单位其他人行为的影响，即使明知不对，“模仿”同事行为的想法仍很强烈，特别是新人。因此，新进的考试合格的操作人员和学徒最好编入有良好安全记录的班组。
　　5．图省事以求省时省力。人的惰性心理时常会让操作人员违犯安全操作规程的规定.例如，不愿携带必要的工具和安全设备按指定方式完成任务，认为安全规程的程序过于复杂而在工作中按个人意志予以简化等。

结论
　　现在，人们已经多数承认人为错误是当今社会工业事故最主要、最普遍的原因。虽然改进设计、选用更科学的安全设备、改进作业方法、增加培训或改善管理方法等可以减少，或最大限度地减少人为错误，但是要了解哪种方式效果最好却相当困难，而且目前仍没有人就减少人为错误的措施提出广泛适用的总体指导方针。
　　本文将人为错误分为疏忽、误解和违章三类，以此为出发点构成这个问题解决方案的基本框架。希望它能够指出部分人为错误的“原因”或“动机”，为企业减少人为错误的隐患提出简便易行的建议，同时还能够为管理部门掌握潜在的事故隐患提供系统检查的基础。
　　作者单位：中华全国总工会劳动保护部