空难的调查过程

　　飞机的发明，为人类交通运输开辟了一个新坐标，催生了航空运输业，是人类交通运输史上一次重大革命。但是惨烈的空难无疑给这一快捷交通方式蒙上了阴影。两年前，“4·15”空难、“5·7”空难、“5·25”空难以及“9·2”空难不断冲击人们的视觉和听觉，记忆犹新。时隔26个月，包头空难再一次引发公众对空难的关注。
　　包头空难，“5·7”空难以及“4·15”空难，按照事故等级标准，都属于特别重大的飞行事故。按照国际民航公约附件十三的要求，“出事所在国须对事故情况进行调查。出事所在国也必须对调查的过程负责，……”，所以，“5·7”空难和包头空难都是我国自行调查，而“4·15” 空难由韩国负责调查，我国作为航空器登记国、美方作为航空器生产国参与调查。
　　成立事故调查组
　　在飞行事故发生后，首先成立事故调查组，按照事故调查程序的规定，事故调查组组长一般由民航总局航空安全办公室主任或副主任担任。同时还要成立专业小组，通常包括：飞行小组；空管小组；适航小组；飞行记录器小组；公安小组；运输小组；综合小组等。
　　小组成员都必须具有事故调查员资格或具备事故调查所需的专业知识和技能。飞行小组调查飞行人员的技术状况和身体健康情况，机组飞行准备，飞行过程情况，应急处置情况，飞行签派工作和签派员资格等；空管小组和适航小组能为飞行小组提供相关的资料；记录器小组的分析结果，对每个专业小组都提供重要的数据支持。因此，各专业小组之间分工配合，相互支援，是调查工作顺利展开的根本保证。
　　飞行事故的调查绝不是一件轻松的事情。由于飞机零部件多，残骸分布广并取得困难，取证，记录、排查和分析本身就是一项非常复杂而艰巨的工作；同时，现场可能存在有毒物品、危险品、放射性物质及传染病源；有时还要冒着严寒酷暑，徒步奔波，翻山越岭寻找证据。所以要求事故调查员必须做好个人防护工作，并具有良好的身体素质。
　　开展现场调查
　　调查事故发生原因的主要程序有以下几个方面：事故通知；应急救援和现场保护；打捞残骸和“黑匣子”；残骸的失效分析和译码分析；试验验证以及模拟飞行等阶段，最后确定发生事故的可能原因。
　　如果飞行事故发生在海上，就给事故调查增加了难度。飞机坠入海水对事故现场保护和取证极为不利。一方面，飞机残害落入水中，大量证据被水面掩盖；另一方面，飞机零部件大部分由合金制成，极易受到海水的侵蚀，随着海水的冲刷腐蚀，破坏了某些证据。所以对成功打捞后的飞机残骸还要用清水清洗，以避免进一步腐蚀，但是不能破坏原有痕迹，例如烟熏或油迹等。因此，事故发生第一时间打捞飞机残骸十分必要。更为重要的是听从现场专家的指导，他们更有实践经验。一般要求现场保护和搬移残骸时，不能造成二次损伤，而且位置都必须记录。
　　由于导致事故的可能因素很多，事故调查往往用排除法。根据目前媒体报道，包头空难已经排除了空管指挥，机场导航，驾驶员资格，导航，油料和配载存在问题的可能。因此，问题集中在飞机的适航性调查，飞行员应急处置方面，没有排除非法干扰存在的可能。
　　适航性调查的问题主要是要找到更多的机体残骸，进行拼接，如果是发动机起火，一定要找到发动机残骸进行拼接，一般要排除二次破坏件，坠毁破坏件，烧伤件等，以寻求火源位置和初始破坏位置。
　　如果找到可疑的残骸，为证实其真实性，还要进行专项试验、验证，机体残骸实验分析，发动机残骸实验分析，以及多次模拟试验分析。再现事故局部或全部过程，演示系统失效的后果，比较实际飞行与正常飞行的差异，了解机组对异常情况的反应和采取应急措施的可能性。
　　“黑匣子”的关键作用
　　“黑匣子”本身是橘红色而不是黑色的。它包括飞行数据记录器（FDR）和舱音记录器（CVR）。飞行数据记录仪可记录整个飞行过程的数据。它记录的飞行数据包括飞机的速度、航向、高度、爬升或下降速度、加速以及减速等。同时，它也记录飞机的系统和运行情况，包括发动机的推力和操纵面位置（襟翼和方向舵）。机组人员和自动驾驶仪的操作也被记录下来。新的记录仪将信息存储在微芯片上，可以记录数百个参数。
　　驾驶舱语音记录仪可以记录驾驶舱内所有的声音，包括发动机噪音、驾驶舱告警和无线电通信、机组人员的广播和对话，能表明飞行员应急处置情况，为分析事故提供了直接证据。
　　“黑匣子”一般安装在飞机的尾部，橘红色的外壳，落入水中后，水下定位装置开始工作，发射无线电信号，以便迅速定位。“黑匣子”不能随意打开拆装，如果破损，要尽量收集所有碎片，交给专业人员处理。长途运输还要将它们完全浸泡在原来的水中。舱音记录器记录着驾驶舱各种告警信息，从飞行机组发现问题到判断决策过程，以及处置问题方法等都能提供第一手资料。而飞行数据记录器对驾驶员的操作，运行模式和杆舵的位置，以及大量飞行参数均有详细的记录。包头空难的“黑匣子”的打捞成功和有效解读应当说是最为重要的环节，也为揭开事故原因提供重要的依据。
　　调查结果要经得起考验
　　按照事故调查的程序，我们知道全面的事故调查包括很多方面，涉及面很广，收集的材料很多：飞行计划、飞行实施过程，事故经过，人员伤亡情况，现场应急救援和保护情况等。
　　同时，对事故现场的调查也十分繁琐复杂：包括事故地点测定，现场各仪表、操纵面位置、通讯导航设备的指示位置、操纵手柄的位置、自动驾驶仪、电门、调整片、螺旋桨桨叶、地面碰撞痕迹、燃烧损毁部位、座椅和安全带应急设备的状况等进行取证；证人证言、证物，当事人调查、残骸的收集和拼接；油液采样、机载货物和行李检查、“黑匣子”打捞和解码分析等。
　　除此之外，还要进行天气情况、空管调查、适航性调查。机场设施调查、飞机除冰、非法干扰调查、应急救援调查等等方面。对这方方面面的情况加以综合和分析后，才能得出事故的可能原因。
　　（作者单位：中国民航学院安全科学和工程学院）