事故调查、分析与处理

　　一、事故调查

　　相关的法律法规对伤亡事故调查的原则和程序，事故调查组人员的组成、工作程序、任务、责任和权利等作了明确规定。

　　(一)事故调查的目的

　　事故调查的目的是为了掌握事故情况，查明事故原因，拟定改进措施，分清事故责任，提出对事故责任者的处理意见和填写事故报告，防止同类事故再次发生。

　　(二)事故调查程序

　　(1)成立事故调查小组，明确任务、责任和权利。

　　(2)事故的现场处理。

　　(3)物证搜集。

　　(4)事故事实材料的搜集。

　　(5)证人材料的搜集。

　　(6)现场摄影。

　　(7)绘制事故现场图。

　　(8)事故原因分析。

　　(9)提出防范措施。

　　(10)进行责任分析。

　　(11)对责任者提出处理意见。

　　(12)填写事故报告书，结案归档。

　　(三)事故调查人员

　　遵照国务院《企业伤亡事故报告和处理规定》中的要求，事故凋查应执行如下规定：

　　(1)轻伤、重伤事故，由企业负责人或指定人员组织生产、技术、安全等有关部门的人员以及工会成员参加事故调查组，进行调查。

　　(2)死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。

　　(3)重大死亡事故，按企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。

　　(四)事故调查组成员应具备的条件及职责

　　1．事故调查组成员应具备的条件

　　(1)事故调查组成员必须具有某一方面的专长。

　　(2)调查组成员与所发生的事故没有直接利益关系。

　　2．事故调查组的职责

　　(1)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失。

　　(2)确定事故责任者。

　　(3)提出处理意见和防范措施的建议。

　　(4)写出事故调查报告。

　　(五)事故调查的内容

　　(1)事故发生的时间(年、月、日、时、分、班次)。

　　(2)受伤害人数、伤害部位、性质和程度。

　　(3)引发事故的起因物(如建、构筑物，机械设备，安全防护设施，个人防护用品、用具，物质、材料，货物，环境、气象等)与被伤害人直接接触造成伤害的危害物，以及事故类别。

　　(4)事故的后果和事故的经济损失。

　　(5)事故发生时，受害人正在进行的作业名称及其内容，同作业人员的任务及其分工，相互之间的联系，作业时工艺条件、操作方法、使用设备的工作参数(如压力、温度)，设备有无缺陷，操作是否正常，事故前有无异常反应和征兆，发现异常现象的判断及处理。

　　(6)受害人员、共同作业人员和与事故有关的人员的情况，包括姓名、性别、年龄、工种、级别、工龄、本工种工龄、受过何种技术培训与安全教育、工作经历等。

　　(7)安全管理情况，如是否制定安全规程，岗位操作规程，安全教育、安全检查、安全活动、安全措施及其实施情况。

　　(8)事故现场实测图纸和照片。

　　(六)事故调查取证

　　事故发生后，在进行事故调查的过程中，事故调查取证是完成事故调查过程的一个重要环节。

　　事故调查取证主要包括如下几个方面：

　　1．事故现场处理

　　为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场应做到：

　　(1)事故发生后，应及时抢救伤者，采取有效措施，防止事故扩大。

　　(2)及时保护好事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态、碎片，不得破坏和移位。

　　(3)为抢救伤者必须移动某些物体时，必须做好标记。

　　(4)保护事故现场区域，对事故现场进行拍照和录像。

　　2．事故物证的收集

　　(1)现场物证(包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等)。

　　(2)收集的物证必须贴上标签，注明时间、地点、管理者。

　　(3)收集的物件必须保持原状，不准改动或复制。

　　(4)对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。

　　3．事故事实材料收集

　　(1)与事故鉴别、记录有关的材料

　　①发生事故的单位、地点、时间。

　　②受伤人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、从事本工种工龄等。

　　③受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。

　　④出事当天，受害人和肇事者开始操作的时间、工作室、作业程序、操作时的动作及位置。

　　⑤受害者和肇事者过去的事故记录情况。

　　(2)事故发生的有关事实

　　①事故发生前设备、设施的性能及质量状况。

　　②使用的材料，有必要进行物理性能和化学性能的检验和分析。

　　③有关工艺设计的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。

　　④工作环境方面的状况，包括照明、温度、湿度、通风、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。

　　⑤个人防护措施状况。

　　⑥受害人和肇事者在出事前的健康状况。

　　⑦其他与事故有关的细节因素。

　　4．事故人证材料的收集

　　调查事故取证时，应尽可能与每位受害人及证人进行交谈，同时还要与事故发生前的现场人员以及在事故发生后赶赴现场的人员进行谈话。边谈边记录，并要保证记录的准确性。

　　5．事故现场摄影、拍摄及绘制事故现场图

　　(1)事故现场摄影、拍摄

　　现场摄影、拍摄的照片必须满足下列要求：

　　①能显示事故现场和受害人原始存在的地点的所有照片。

　　②可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片等。

　　③事故发生现场全貌。

　　④利用摄影或录像，以提供较完整的信息内容。

　　(2)事故现场图绘制要求

　　①能确定事故发生的地点坐标、伤亡人员的相对地理位置。

　　②能确定涉及事故的设备散落构件的位置并作出记录。

　　③查看和分析事故发生时留在地面上的痕迹。

　　④必要时，应绘制事故现场剖面图。

　　二、事故原因分析

　　(一)事故原因分析的主要内容

　　(1)发生事故前的征兆。

　　(2)发生不正常状态的部位或地点。

　　(3)发现不正常状态的时间。

　　(4)不正常状态发生的经过。

　　(5)发生事故的原因。

　　(6)事件发生的可能顺序及导致事件发生的可能的直接原因和间接原因。

　　(二)事故原因分析的步骤

　　在进行事故原因分析时，通常按下列步骤进行：

　　(1)整理和阅读调查材料。   

　　(2)分析伤害方式。

　　(3)确定事故的直接责任。

　　(4)确定事故的间接责任。

　　(三)事故直接原因的分析

　　根据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的规定，凡属下列情况者均为直接原因：

　　1．机械、物质或环境的不安全状态

　　(1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

　　①无防护。包括：无防护装置，无安全保险装置，无报警装置，无安全标志，无护栏或护栏损坏，电气未接地，绝缘不良，危房内作业，未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏。

　　②防护不当。如防护罩未安装在合适的位置，防护装置调整不当，坑道掘进、隧道开凿支撑不当，防爆装置选用不当，放炮作业隐蔽处有缺陷，电气装置带电部分裸露等。

　　(2)设备、设施、工具、附件有缺陷

　　①设计不当。结构不合安全要求。

　　②强度不够。如机械强度不够，绝缘强度不够，起重机的钢丝绳不符合安全要求。

　　③设备在非正常状态下运行。如设备带“病”运转、超负荷运行及其他原因。

　　④检修、调整不良。包括：设备失修、地面不平、保养不当、设备失灵及其他原因。

　　(3)个人防护用品有缺陷

　　个人防护用品包括护目镜、防护服、手套、呼吸器官护具、听力护具等。

　　(4)生产(施工)作业场地环境不良

　　①照明光线不良。

　　②通风不良。

　　③作业场地杂乱。

　　④作业场所狭窄。

　　⑤交通线路配置不当。

　　⑥操作工序设计和配置不安全。

　　⑦环境温度、湿度不当。

　　2．人的不安全行为

　　(1)操作错误，忽视安全，疏忽警告

　　①未经许可开动、关停、移动机器。

　　②开、停机器设备时未给信号。

　　③开关未紧锁，造成意外传动、通电或泄漏。

　　④忘记关机。

　　⑤忽视警告标志、警告信号。

　　⑥操作错误。

　　⑦奔跑作业。

　　⑧供料或送料速度过快。

　　⑨机械超速运转。

　　⑩违章驾驶机动车辆。

　　11)酒后作业。

　　12)客货混载。

　　13)冲压机作业时，手伸入冲压模。

　　14)工件固定不牢。

　　(2)造成安全装置失效   

　　①拆除了安全装置。

　　②安全装置堵塞失效。

　　③安全装置调整不当失效。   

　　(3)使用不安全设备

　　①临时使用了不可靠的设施。

　　②使用了无安全装置的设备。

　　(4)手代替工具操作

　　①用手代替手动工具。   

　　②用手清除铁屑。

　　③未用夹具固定、用手拿工件进行加工。

　　(5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当

　　(6)冒险进入危险场所

　　①冒险进入涵洞。

　　②接近无安全设施的漏料处。

　　③采伐、集材、运材、装车时，未离开危险区。

　　④未经安全监管人员允许出入油罐或井巷中。

　　⑤未“敲帮问顶”开始作业。

　　⑥冒进信号。

　　⑦在调车场超速上下车。

　　⑧在易燃易爆场所使用明火。

　　⑨私自搭乘矿车。

　　⑩在绞车道行走。

　　⑩未及时嘹望。

　　(7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)

　　(8)在起重吊物下作业、停留

　　(9)机器运转时进行加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作

　　(10)有分散注意力的行为

　　(11)在作业场所未使用个人防护用品、用具

　　①未戴防护眼睛或防护面具。

　　②未戴防护手套。

　　③未佩戴呼吸护具。

　　④未穿安全鞋。

　　⑤未戴安全帽。

　　⑥未佩挂安全带。

　　⑦未戴工作帽。

　　(12)不安全装束

　　①在有旋转部件的设备旁作业时，穿过于肥大的服装。

　　②操作旋转部件时戴手套。

　　(13)错误处理易燃易爆物品或危险品

　　(四)事故间接原因的分析

　　根据《企业伤亡事故调查分析规则》(GB 6442—1986)中的规定，以下因素属事故间接原因：

　　(1)技术和设计上有缺陷，如工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用不当。

　　(2)教育培训不够，缺乏或不懂安全操作技术。

　　(3)劳动组织不合理。

　　(4)未制定安全规程或不健全。

　　(5)对现场工作缺乏检查或指导有误。

　　(6)实施事故防范措施不力，隐患整改不及时。

　　(7)其他。

　　三、事故分析方法

　　事故分析的方法较多，本节只介绍两种常用的事故分析方法：故障树分析法和变更分析法。

　　(一)故障树分析法

　　1．故障树分析法的作用  

　　(1)能识别导致事故的基本事件(基本的设备故障)与人为失误的组合，可以提供设法避免或减少导致事故基本原因的线索，从而降低事故发生的可能性。

　　(2)对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够作出全面、简洁的描述。

　　(3)便于查明系统内固有的或潜在的各种危险因素，为设计、施工和管理提供科学的依据。

　　(4)可使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范事故的要点。

　　2．故障树分析法的程序

　　(1)熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图。

　　(2)分析相关的事故案例，从而设想可能发生的事故。

　　(3)确定顶上事件，即要分析的对象。

　　(4)确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率(或频率)，以此作为控制事故的目标值。

　　(5)调查原因，并调查与事故有关的所有原因事件及各种因素。

　　(6)画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系，画出事故树。

　　(7)分析，按事故树结构进行简化，确定各基本事件的结构。

　　(8)确定事故发生的概率，确定所有基本事件发生的概率，标在事故树上，并求出顶上事件发生的概率。

　　3．举例

　　现以锅炉爆炸事故为例，说明故障树分析方法，如图9—1、图9—2、图9—3所示。

　　(1)画出系统流程图(图9—1)

 

　　(2)画出锅炉系统的初始故障树图(图9—2)

 

　　(3)画出锅炉子系统的故障树图(图9—3)

　　(二)事故变更分析方法

　　调查组为了完成事故调查，在查找原因时，必须寻找出与国家标准、规范背道而驰的因素，调查有关预期变更所导致的所有问题。逐一进行分析，以便确定事故发生的原因。这种分析方法应遵循如下步骤：

 

　　(1)确定问题，即发生了什么后果。

　　(2)确定相关标准和规范。

　　(3)辨明发生了什么变更、变更的位置、变更的交点、何时发生的变更及变更的程序如何。

　　(4)影响变更因素的具体化描述和不影响变更因素的描述。

　　(5)变更的特点、特征及具体情况。

　　(6)对发生变更的大概原因逐一详细列表。

　　(7)从中选择最可能的变更原因。

　　(8)找出相关变更导致的危险因素的防范措施。

　　四、事故责任的划分

　　为了对事故责任者及有关人员进行准确的处罚，必须根据事故调查所确认的事实，进行事故责任的划分。

　　1．直接责任者

　　直接责任者是指其个人行为与事故的发生有直接关系的人员。

　　2．主要责任者

　　主要责任者是指对事故的发生起主要作用的人员。

　　有下列行为之一者，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：

　　(1)违章指挥、违章作业或冒险作业造成事故的。

　　(2)违反安全生产责任制和操作规程，造成事故的。

　　(3)违反劳动纪律，擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，

　　造成事故的。

　　3．领导责任者

　　领导责任者是指对事故的发生负有领导责任的负责人。凡有下列情形之一者，应负领导责任：

　　(1)由于未制定安全生产规章、责任制或操作规程不健全，职工无章可循，造成事故的。

　　(2)未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成事故的。

　　(3)机械设备超过检修期限或超负荷运行，设备有缺陷又不采取措施，造成事故的。

　　(4)作业环境不安全，又未采取措施，造成事故的。

　　(5)新建、改建、扩建工程项目，安全卫生设施未与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成事故的。根据事故责任的大小，对事故责任者进行不同程度的处罚，处罚的形式有行政处罚、经济处罚和刑事处罚。

　　五、事故处理

　　(1)由事故调查组提出事故处理意见和防范措施的建议，由发生事故的单位及主管部门负责处理。

　　(2)因忽视安全生产、违章作业、违章指挥、玩忽职守或者发现事故隐患、危害情况而不采取有效措施以致造成伤亡事故的，由企业主管部门或者企业按照国家有关规定，对企业负责人和事故直接责任者给予行政处分和经济处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

　　(3)违反相关规定，在伤亡事故发生后隐瞒不报、谎报、故意迟报、有意破坏事故现场，或者无正当理由，拒绝接受调查，以及拒绝提供有关事故情况的，由有关部门按照国家有关规定，对有关单位负责人和事故直接责任者给予行政处分和经济处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

　　(4)对在调查和处理伤亡事故中玩忽职守、徇私舞弊或打击报复者，由所在单位按照有关规定给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究法律责任。

　　(5)伤亡事故应在90日内结案，特殊情况不得超过180日，伤亡事故处理结案后，应当公开宣布处理结果。