安全生产事故调查应当注意的四个问题

　　 安全生产责任重于泰山,以人为本就是以人的生命为本，杜绝事故的发生是当前我们工作的重中之重，而防止事故的发生，每一起事故调查至关重要，搞好事故调查是各级安全管理人员的基本工作要求。《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》明确规定，事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。

    因此，每一件伤亡事故发生后，我们都应严格按照“四不放过”的原则，尽快进行调查处理，以便弄清情况，查清原因、分清责任，吸取教训，采取措施，改进工作，并使各级领导和周围群众从中受到教育。那么怎样才能搞好事故调查呢？笔者认为，应当查清以下四个问题。

　　一、首先要查清事故发生时的状况

　　查清事故发生状况就是要确认与事故发生的人与物方面的事实，弄清事故现象。初步确定人的不安全行为和物的不安全状态。在调查事故事实时一定要以客观、公正的态度，力求全面收集事实，要注意把事故现场人员的猜测、推断和事实区别开来。为查清事故发生时的状况应明确下列问题：

　　1、什么人。即受伤害者的姓名、性别、年龄、工种、技术等级、工龄、受伤性质、受伤部位、伤害程度以及受过的安全教育和培训的情况。除受伤害者本人外，其他与发生事故有关的人员的情况也应进行了解。这些是确认事故事实的基本项目，也是为进一步查清事故原因中人的因素的基本线索。

　　2、什么时间。即事故发生的具体时间，包括年月日、星期几，以及事故当日的具体时刻。这些是弄清事故发生事实的必需项目。其中季节、日期和具体时刻是寻找作为生产条件的事故要素的线索。

　　3、什么场所。即事故发生的具体地点。这是确认事故事实的必需项目，也是为进一步查清事故环境、生产条件等伤害原因中物的因素的基本线索。

　　4、进行什么作业时。回答这个问题不但应确认所从事的作业，还应明确事故发生时的人的动作。这对于进一步弄清人和物是怎样接触而导致事故发生是必要的。也是为进一步弄清人的不安全行为的基本线索。

　　5、什么物体或物质（含环境）。要明确作为导致事故发生的起因物和致害物以及事故环境。

　　6、有什么不安全状态。要明确作为事故原因的起因物的不安全状态。

　　7、有什么不安全行为。要明确作为事故原因的人的不安全行为，包括除受害者本人外其他与事故有关人员的不安全行为。

　　8、事故是怎样发生的。要明确人和物是怎样接触而导致事故发生和人员伤亡的。这是弄清事故现象、伤害方式、揭示事故类型以及追踪事故原因必须查清的。

　　二、要查清事故发生的直接原因

　　调查分析事故发生的直接原因就是分别对物的和人的系列进行深入、细致的追踪，弄清在人和物方面所有的事故因素。明确他们的相互关系和所占的重要程度，从中确定事故发生的直接原因。凡是与物的不安全状态和人的不安全行为有关的主要事故要素就是事故的直接原因。

　　具体追踪物的不安全因素，可以参照国家标准《企业职工伤亡事故分类》中关于物的不安全状态的分类，从下列方面进行：（1）服装、护具缺陷 a、没有防护服装；b、没有护具；c、服装护具性能不佳。（2）气象、环境条件 a、工作场所的温湿度条件、照明、噪声、通风、粉尘、有害气体等的状况；b、工作场所的清理状况（工作面、通道、物体摆放、地面状况、清洁状况等）；c、没有配置安全标志和信号等；d、天气、温度、湿度、风速等的状况。（3）物质、材料、物品 a、危险物：易燃易爆物、可燃物、可燃气体等；b、有害物：有害气体、蒸气、放射线等；c、在放置、搬动、使用时易发生危险的材料和物品。（4）设备、机械、夹具、安全装置、有害物控制装置 a、结构、功能、强度上有缺陷；b、因维修不良而带病运行；c、没有安全装置或安全装置的结构、功能不良；d、没有有害物控制装置或有害物控制装置结构、功能不良。（5）设施、建筑物、构筑物 a、使人有堕落、滚落、摔倒的危险；b、其本身有崩溃、倒塌、飞溅的危险。（6）其他在弄清物的不安全状态以后，还应进一步追踪物的不安全状态得以产生的更深层次的背景原因。

　　对于设备、设施、装置等，可以从设计、制造、使用维护等方面进行追踪；对于材料、物质等可以从对他们的选择、保管、使用等方面进行追踪；对于环境则应从设计、配置等方面进行分析研究。对于人的系列，首先应查明都有哪些人的不安全行为，不安全行为是受害者本人所为，还是他人所为；是明知故为，还是无意或无知所为。不但要查清作为事故一次原因的人的不安全行为，还应进一步追踪导致产生人的不安全行为的背景原因，还应弄清人、物、环境匹配方面的问题。

　　具体追踪人的不安全行为可以参照国家标准《企业伤亡事故分类》中关于人的不安全行为的分类从下列方面进行：（1）服装、护具配备缺陷 a、没穿工作服；b、穿不合适的工作服；c、不使用护具；d、使用不良的护具；e、错误的使用护具；f、操纵转动设备戴手套。

　　（2）不安全的位置、姿势 a、操作姿势不当；b、在身体不稳状态下工作；c、在危险位置作业或停留。

　　（3）危险行为、错误动作 a、人为使安全装置失效；b、不安全放置；c、使用不安全的设备；d、冒险进入危险场所；e、冒险操作、错误操作、误操作；f、设备、工具使用方法错误或不当；g、操作时注意力分散、忽视信号、忽视危险；h、其他。

　　（4）违章、违纪 a、无资格操作；b、未经允许操作；c、不采取安全措施；d、不使用安全装置和设施；e、不遵守安全操作规程和标准；f、不按规定进行安全检查；g、不听从指挥、命令；h、酒后作业；I、其他。

　　（5）共同作业中的不安全行为 a、操作中不经联络就单方行动；b、未看清或看错联络信号而行动；c、动作不协调、配合不当；d、其他。

　　
关于人的不安全行为的背景原因就是导致人产生不安全行为的人的身体状况，社会环境、生理心理因素以及知识技能等方面的不安全因素，即：（1）身体状况：体力不佳、疲劳、睡眠不足、有病、酒醉、以及性别年龄情况的影响。（2）生理因素：感知觉能力不佳，肢体协调配合能力不佳，反应迟钝，智力、精神缺陷等。（3）心理因素：性格：粗心、急躁、任性、鲁莽、逞强好胜、懒惰、怯懦、自卑、忧郁、优柔寡断等。态度：不认真、不负责、不严肃、不专注、消极、敷衍、图省事、怕麻烦、高傲、麻痹大意、过分爱美等。情绪：消沉、悲哀、紧张、慌张、害怕、烦躁等。思想品质：自私、不道德、喜报复、有意制造事故等。（4）社会环境：家庭不和、恋爱婚姻遭受挫折、生活困难、子女教育、就业、个人名誉、地位、提薪、晋职、改制、以及与领导、同志的关系等方面遇到问题或过于兴奋，造成心绪不宁，注意力分散。（5）知识技能：无安全知识、不知道有危险、缺乏安全操作技能、不熟练、不习惯、缺少应急能力和经验、遇事慌张、不冷静、不果断。

　　关于弄清人、物、环境匹配方面的问题，就是应该调查分析作业条件、环境、操作显示传示位置等是否符合人的身体、生理、心理条件的要求，即：（1）作业强度、作业时间、作业频率等是否超过人的承受能力使人过分紧张，容易疲劳。（2）作业是否过于复杂困难，使人难于应付，处于高度紧张状态，易出差错。（3）设备、设施是否设计不当，使人处于不安全，不舒适的操作姿势和位置。（4）不适当的温湿度、粉尘、噪声、有害气体、通风不良等环境状况使人身体受损，容易疲劳，能力降低。（5）不适当的照明、色彩、工作背景使人视觉模糊，看不清或看错。（6）安全信号，安全标志不明显、不适当，使人不易察觉危险。（7）机器设备的操纵显示装置设置不当，使人感知操作困难，易出差错。（8）其他。

　　三、要查清事故的间接原因与人的不安全行为、物的不安全状态

　　有关的事故因素都是事故的直接原因，而人的不安全行为、物的不安全状态、以及人、物、环境的失配得以产生，往往和管理不当及领导失误有关。因此在弄清人的不安全行为和物的不安全状态的基础上，还应进一步追踪管理上的原因，弄清为什么会产生不安全行为和不安全状态，为什么没能在事故发生前采取措施，预防事故的发生，管理缺陷是事故发生的间接原因，也是本质上的原因。

　　追踪管理上的原因可以从下列方面进行：

　　（1）对物的管理 a、设备、设施、仪器仪表等设计、制造、施工、配置不良；b、安全装置、安全设施不齐不全；c、辅助工具、设施不齐不良；d、设备、设施维修检查不力；e、作业环境条件改善不力；f、作业环境条件改善不力；g、服装、护具配备不良、管理不力；h、物质材料选用不当、不良、管理不严；I、其他。

　　（2）对人的管理 a、人员的选择、调配不当；b、让无资格人员上岗作业（如特种作业人员未经安全培训无证上岗等）；c、安全教育、安全培训不良；d、对人员的体力、情绪、生理、心理状况没有关注或关注不够；e、现场指挥、检查、监督不力；f、其他。

　　（3）对作业的管理 a、作业条件安排不当；b、安全操作规程、标准缺少或欠佳；c、作业程序、工艺过程、作业方法设计安排不当；d、异常或紧急情况下的对策措施缺少或欠佳；e、对以前发生过的同类事故的预防对策措施没有或欠佳；f、对非正常作业、非生产性作业的计划、管理、教育、培训、缺乏或不力；g、班前会安全教育不具体不适当；h、现场指挥错误或不当；I、未派现场指挥、监督、检查人员；j、安全信息管理不当，信息流通阻塞；k、其他。

　　四、要分清事故的主要原因

　　由上述分析可见，事故原因是很复杂的，是多线性，多层次的。即使看起来很简单的事故，如果细致深入的分析，也会发现其中隐含着许多事故致因，而且相互联锁、交叉，表现为复杂的组合。然而诸多事故原因中，各自对事故所发生的作用并不是一样的，其中必然有一种或几种原因是起主导作用的，为了突出重点，抓住关键，有效地采取措施，防止重复事故发生，分清事故责任，就必须在全面掌握事故原因的基础上，进一步分析，找出事故的主要原因。

　　无论是事故的直接原因，还是间接原因，都可能成为事故的主要原因。例如某件事故发生的直接原因是工人违章，但进一步调查分析表明，工人之所以违章是由于规章制度不健全，或未进行有关的技术培训教育，那么事故的主要原因不是前者，而是后者；反之如果规章制度健全，又进行过认真的培训，现场发现违章后又给予了纠正指导，可是工人还是故意违章而导致事故，那么事故主要原因就应定为违章操作了。

　　在分析事故主要原因时要坚持实事求是、公正无私的原则，防止只注意追求直接原因而忽视管理方面的倾向；对于出于某种私利、为减轻责任而有意掩盖真相的做法，必须杜绝。