关于误操作事故深层次原因的探讨

　　长期以来，人们为防止误操作进行了长期不懈地努力。但在变电站误操作事故依然不断发生。这反映出人们对误操作事故的深层次原因和客观规律的认识还极其有限，预防误操作事故的努力和措施还不足。

　　一般情况下误操作事故的发生须具备两个要素，一是危险因素，如跑错间隔、看错编号等；二是使危险因素发展为事故的条件，如违章、规章制度不健全、防误装置失效或者相关的几个危险因素同时出现等。以此为线索，深入研究误操作现象，寻找其内在的规律和预防良策是件有意义的事情。

　　1 造成误操作的危险因素

　　人是具有高等智慧的生物，以无可比拟的思维能力和创造力改造世界和创造历史，但人也常常会发生一些疏忽、错误、错觉以及行为偏差。这些生活中司空见惯的现象一旦出现在电气操作中，便会成为引发误操作事故的危险因素。

　　1.1 人对事物的感觉与反应的“模糊”性，是人们在生产、生活中产生错误的重要根源。反映在电气操作中，如听错调度命令、误解操作内容、誊错操作工作票、写错设备编号、看错设备名称等错误或者在获得、传递、复制有关信息过程中产生误差。从而成为误操作的危险因素。

　　1.2 在变电站的电气操作中有许多重要的信息因其使用的频率极低，甚至数年一遇，难以对运行人员的大脑反复刺激而成为记忆。因此，某些关键信息的遗忘往往是造成误操作的危险因素之一。

　　1.3 人的意识分为主观意识和潜意识两种，正常情况下，人的行为受到主观意识的控制，是人思维的外在表现。此时，人具有很强的鉴别和纠错能力，但在某种情况下(即思考、走神或因外界因素干扰、刺激、吸引导致注意力焦点转移)，思维过程会与进行中的行为短暂分离。这时正在进行中的行为并不会立即中止而是由潜意识接管。在这个由记忆片断、条件反射和生理本能组成的潜意识控制下的行为往往是极不可靠的，它是一些行为偏差的主要根源。

　　2 引发误操作事故的条件

　　2.1 执行防误组织措施与专业规范存在不足

　　防误组织措施与专业规范是由一定的组织形式和一系列的规章制度组成的，是防止误操作最重要的一道屏障，其作用原理是使操作人员在相关规范的制约和导向下保持正确的操作行为，从而消除危险因素和防止误操作事故的发生。但由于这一机制唯一的作用对象是人，因而其效能与作用带有很大的不确定性。

　　 (1) 操作人员在执行、遵守有关规章制度时往往掺有自己对这些规章制度的主观认知成分，而这种主观认知因各人不同的经历、经验、技术水平和思想素质等因素而异。表现在执章守制的重视程度、认真程度和严肃性、持久性上的明显差异。例如，有过事故经历的人执章就特别认真；刚参加工作的人因不谙深浅而表现出特有的谨慎；而一些自认为经验丰富技术老到的人则往往表现出不应有的懈怠。即使是同一个人，在不同时间、场合、条件下，在不同的心境、情绪、疲劳程度下执章的认真程度也难免有所不同。

　　 (2) 规章制度相对于消除误操作危险因素的实际需要来说往往具有很大的冗余度，即误操作危险因素是按一个很小的概率出现的，而相应的规章制度则必须事事处处予以遵守。绝大多数情况下，这些规章制度并不能明确地体现它的效能和作用。久而久之就可能给人以错觉，或者错误认识，诱发侥幸心理，从而使执章的认真程度大打折扣。

　　 (3) 某些规章制度具有一定的局限性。即它只能对一个作业过程(如倒闸操作)做程序的、形式的规范和约定，而难以对这个作业过程所有步骤或环节的效果与质量进行控制。如操作票制度规定运行人员写票后必须进行审票，却难以保证审票人就一定能审出问题来。

　　 (4) 目前用以防止误操作的各项规章制度还远未达到疏而不漏和尽善尽美的程度。如操作任务或操作票的誊抄(实践证明，这种誊抄是极易产生错漏的)；操作中断或间断的处理；验收或试验操作等至今均无严格的规范可循。这无疑将成为误操作事故得以发生的隐患。

　　由于以上因素的存在，以规章制度为核心的组织措施与专业规范的作用效果是不稳定的。

　　2.2 防误操作技术措施的局限性

　　以防误操作闭锁装置为代表的技术措施其效能和作用较少受各种可变因素的影响，在正常工作状态下具有相对恒定的作用效果。特别是它能从物理意义上阻止某些危险因素转变为相应的事故，具有直接和强制的作用能力。

　　但是防误装置也不可避免地存在一些局限性、缺陷甚至负面效应。对此必须有清醒的认识。

　　 (1) 目前已有的的各种防误闭锁装置在功能及作用范围上均具有较大的局限性，例如，机械程序闭锁装置仅适用于简单电气结线，电磁闭锁装置必须通过电动操作回路发挥作用，微机闭锁装置不具备二次操作闭锁功能，等等。使其在作用效果上存在一定的死区或盲区。

　　 (2) 目前已经应用的各种防误操作闭锁装置在其功能、质量、适用性、可靠性等方面还远不够完善，难免存在一些缺陷和问题，使其在某种情况下限制甚至丧失其闭锁功能。

　　 (3) 和所有机械或电气的装置一样，防误操作闭锁装置同样存在故障概率、维修需求或使用寿命、老化失效等问题，反映为一定的停用概率。

　　 (4) 由于装置本身存在的某些缺陷、使用不当或设计上的不合理，在一定的条件下会产生一些负面效应，甚至成为新的误操作危险因素而导致严重后果。例如机械程序锁经常因锈蚀而打不开，以致操作人员常常不得不将其砸开。一旦操作人员走错间隔就有可能误认为“锁不好”而引发误操作。

　　又如，一些微机防误闭锁装置设置提示、显示、语音、操作引导等功能，从而可能产生操作人员对装置的依赖，久而久之会使操作人员习惯于“跟着机器走”，而削弱规章制度的作用。

　　3 提高防误操作水平的途径与措施通过对引发误操作的危险因素和激发条件的分析，可以从以下几方面研究和探索防误操作的措施。

　　3.1 通过提高操作人员自身的鉴别和纠错能力以降低危险因素发生概率。其措施包括：

　　 (1) 通过教育、培训、激励等措施提高操作人员的敬业精神、技术能力和心理素质(具有忙而不乱、惊而不慌的心理素质)。

　　 (2) 当人全神贯注于某项工作时，其发生错误或偏差的概率最低。因此，应尽力避免和减少操作过程中对操作人员的影响或干扰。

　　3.2 进一步完善防止误操作的各项规章制度，提高其科学性和严密性。以适当的方法进行倒闸操作规范行为的强化训练，养成良好习惯，变习惯性违章为自觉遵章。

　　3.3 加大对防误装置研究开发的投入和参与，使其更具可靠性和适用性。积极推广和应用计算机及信息技术，实现人与机器的优势互补。

　　3.4 发挥各种误操作制约机制的综合效能，最大限度地降低误操作事故的发生概率。

　　综上所述，只要以科学的实事求是的态度去分析、挖掘误操作的原因，寻找和发现其内在的规律，就能使预防误操作事故的努力和措施达到预期的效果。