一起误按事故按钮异常事件的反思

    某日08:40，某电厂锅炉检修工作负责人刘某办好“处理5号炉1号球磨机入口封头螺栓”工作票，在安全措施全部执行后，带领3名工作人员到0 m 5号炉1号球磨机开始工作。
    09:02，锅炉运行班长通知该工作班成员杨某：“5号炉2号球磨机入口漏粉，需要处理。”
    09:16，检修人员杨某检查5号炉2号磨入口漏粉情况时，发现法兰有火星，判断球磨机入口着火。为避免系统发生爆炸，威胁锅炉运行，立即按事故按钮停球磨机，进行灭火。匆忙中杨某误按5号炉1号排粉机事故按钮，导致1号排粉机跳闸。锅炉运行司炉刘某判断可能是检修人员误触5号炉1号排粉机事故按钮，立即合上5号炉1号排粉机开关，同时副司炉将下排给粉电源投入。在此过程中，5号炉主汽温度由540℃降至533℃，主汽压力由9.60 MPa降至9.20 MPa，总负荷未受影响。
    1  事件原因
    (1) 锅炉检修人员杨某没有明确自己的安全职责，发现设备异常运行，没有及时向运行人员汇报，擅自做出决定。违反了《电业安全工作规程》(热力和机械部分)中：“设备异常运行可能危及人身安全时，应停止设备运行。在停止运行前除必须的运行人员外，其他作业人员以及参观人员不准接近该设备或在该设备附近逗留”的规定。
    (2) 锅炉检修人员杨某安全意识淡薄，技术水平较低，不熟悉所辖设备，匆忙中导致误操作现象的发生。      2  暴露问题
    (1) 检修人员没有明确自己的安全职责，设备管理界限不清。安全意识淡薄，对违章操作的危害性认识不足，在发现2号球磨机入口着火后不是及时通知锅炉运行人员处理，而是擅自操作设备，导致此次异常事件的发生。
    (2) 安全技术培训不到位。检修人员对所辖设备不熟悉，技术水平较低，处理问题不够冷静，安全技术培训工作有待加强。
    (3) 执行相关规章制度不严。事件发生后没有严格按照规定及时向相关部门及人员汇报，没有及时履行汇报制度。
    (4) 在安全技术管理上存在漏洞。现场检修工作组织松懈，检修人员在未经允许的情况下就放下原来的工作去做其他工作，存在管理不严、不细、不实的问题。
    3  防范措施
    (1) 加强安全技术培训，认真学习《电业安全工作规程》和《检修技术规程》，全面熟悉所辖设备。增强安全意识，吸取教训，举一反三，持久开展反“三违”活动，坚决杜绝“三违”现象及误操作现象的发生。
    (2) 加强班组的安全管理，落实安全生产“四级控制”方针。要求针对班组的工作特点，认真开好班前会、班后会，布置好安全工作。
    (3) 落实安全责任制。检修人员及运行人员应明确并严格执行各自的安全职责，坚决杜绝违规操作。
    (4) 严格执行各项规章制度，对于现场出现的任何安全问题，都应按照相关规定向有关部门及人员汇报。
    (5) 分公司(分场)、班组要加强安全技术管理工作，将安全技术管理工作抓严、抓细、抓实，堵塞安全技术管理上存在的漏洞。
    (6) 对现场设备事故按钮进行彻底清查，认真检查设备事故按钮安装位置是否正确，保护罩是否完整，其标志、名称是否准确清楚，对存在问题的必须及时整改，消除隐患。
    (7) 深入学习和掌握《工作票实施细则》，严肃工作票制度，执行工作票制度不能流于形式。
    只有这样，才能消除违章现象和误操作现象的发生，保证企业的安全生产。