本文仅仅介绍管理和运行方面几起具有普遍意义的典型经验教训，供读者共享。
1领导从善如流避免“技改生隐患”
电解铝分厂铝粉仓库3吨规格的单梁桥式吊车每天工作10多小时，磨损很快，检修频繁，于是有关人员就提出“技改”方案，将单梁桥式吊车改为双梁桥式吊车。1996年6月，3吨规格的重型双梁桥式吊车运到现场，负责接收验货的工人技师张某“掐指一算”，不好，这车太重，厂房基础、立柱和钢筋水泥梁能不能承受？问题反映上去，半个月后，基建处专家拿出了权威核算结论：水泥梁不能承受；双梁桥式吊车上部空间安全距离太小。怎么办？如果退货，仅仅运输费就要1。2万元；水泥梁是可以加固的，能不能改轻型双梁桥式吊车？问题的关键是“双梁桥式吊车上部空间安全距离太小”，有检修调试经验的人就判断这隐患是“致命的”，应当“一票否决”。为什么？因为企业里工人在检修调试“双梁”吊车时已经形成站在上面、在运行状态观察并调试的习惯；安全距离不够，就可能发生屋架拉杆把人从车上挂下来的恶性事故。从善如流的厂长表态说，抓安全要当“黑脸包青天”，对事故隐患必须喊“斩”。于是退了双梁改进单梁。
2在修的天车突闪弧光
上个世纪80年代末“保军转民”，我们部分人员从核工业生产转向铝电解。由于缺乏相关知识，在订购电解车间的桥式起重机时，没有特殊说明，到货之后经安装公司现场安装，才有人提出，驾驶室位置不适用，应该由端头改造到中间。于是实施技术改造。1989年8月2日上午，当时天车停在厂房右端的检修段（轨道）上，动力车间两个电气技术员正在20吨规格天车的平台上工作，他们要接长电力线以适应驾驶室位置由端头改到中间后的需要。使用段与检修段（导电角钢）之间有些间隔，它们之间有专门的“旁路”电力线系统，天车开到检修段后，断开“旁路”上的开关，还拉下了“旁路”上的3相保险。这样检修段（包括天车）都不带电。天车3相电力线端头已经剥去部分绝缘包皮，放在平台上，两人正在剥用来加长部分的电力线端头。突然，闪过一道电弧光，接着是噼里啪啦几声激烈声响，原来是平台（钢板）上的3个端头短路了，有一根电力线（规格为35平方毫米）烧毁了约一米长，产生了很大的弧光。好在两个技术员绝缘鞋等劳动保护用品穿戴齐全，心理素质还不差，虽然受到极大的惊吓，仍然没有错误动作而导致伤害。由于系统的保护装置起了作用，电源很快就被切断了。
怎么突然来电了呢？原来是建设安装公司正在使用厂房里的另一台5吨规格的天车，他们把5吨天车开到20吨天车这一端，天车的3相滑触线越过了（电源角钢）使用段，触及了检修段的3相电源角钢，这样，检修段的20吨天车就带上电流了。
建设安装公司怎么让天车的3相滑触线越过了（电源角钢）使用段，触及了检修段的3相电源角钢？因为现场工作单位之间缺乏沟通协调，他们要抓紧时间赶进度，没有注意到检修段20吨天车上有业主方面的人正在进行电力线改造；而动力车间又没有安排专人监护“危险点”，也没有在角钢“断开处”挂“警告牌”，所以造成电气短路。
进一步分析这起事件，我们还认识到，角钢“断开处”位置设计不妥当，应该向右边移动，缩短检修段，从而极大地减少“检修段有车还越位”的可能性。于是，对角钢进行了技术改造：加长使用段导电角钢，缩短检修段角钢。
人们牢牢记着了这次教训，还采取了其他措施，821铝厂投产15年来，这样的事故再也没有发生过。
3挂上钩意外断电盲目开车铝水倾翻
1993年3月30日16时许，铝厂车队实习司机单某在师傅的监护下，驾驶拖拉机抬包车，运送铝水开进铸造厂房。车就位后，师傅就习惯地下车去“走走”。天车工人开动起重机让吊钩基本对正抬包把手上的吊环后，在铸造班工人赵某配合下，挂好钩。天车工人操作起重机准备起吊，可是起重机没有动静；检查；判断为设备停电，于是天车工人告诉赵某：“不知道什么原因停电了！”赵某站了一会儿，就从车厢板上跳下来，径直去了值班室（室内人员正在分发劳动保护用品）。实习司机坐在拖拉机驾驶室座位上，侧身扭头看见抬包已经挂在吊钩上，又发现赵某已经下车离开，遂判断“抬包已经被吊起”，就转正身首，操作，起步；突然感觉车子被挂撞了一下，立即刹车；回头一看，发现抬包已经倾斜，部分铝水正在泼流到车厢板以及地面上，并且发生“爆炸”，轮胎和附近的木柴着火。人们从各处奔来，着手灭火，并且“喊”司机；司机惊慌失措，又起步，导致一包铝水全部倾覆，在地面形成更大面积的爆炸。赶来的老司机朱某，戴上面罩，上去把机头与机身之间的连接挂钩取掉，然后将拖拉机开走。侥幸的是当时附近没有人（人都去了值班室分东西），地面没有水，否则将造成重大事故。
3．1直接原因
1）、最主要的直接原因是实习司机误操作，在没有实实在在看见抬包已经起吊的情况下，盲目判断抬包已经离开车厢板，也没有人指挥，就擅自启动拖拉机，造成抬包倾斜；因为没有经验教训，也没有过这样的事故预想当然就没有思想准备，所以“司机惊慌失措，又起步，导致一包铝水全部倾覆”。
2）、“意外”的客观原因是恰好在挂好吊钩后突然没有了电源。
3）、其次的原因是，突然断电后，挂钩人赵某没有向司机说明情况，就“径直去了值班室”，诱发司机错误操作。
3．2间接原因
1）、实习司机的师傅没有起到监护作用。
2）、为什么恰好在这个时刻停电？原来是在电源开关处，焊工临时接了一台电焊机在进行焊接工作；另外一台起重机检修后在试车，3机运行时超负荷，保险熔断停电。
3）、这些问题的出现，说明安全生产管理存在漏洞，有许多需要改善的地方。
3．3防范措施：
1）、明确规定，今后一般情况下，不得擅自在电源开关处接焊机等用电器。特殊情况必须经过生产调度部门协调。
2）、进一步明确安全生产责任制。
4没有出师就操作一吊损失一万多
1997年2月12日15时，上班没有多久，铝厂铸造车间天车工丁某在操作天车从抬包车上吊下铝水抬包时，将吊钩和吊钩上挂着的电子称一起降落掉进了铝水抬包内，烧坏电子称，损失一万多元，还影响了正常的生产秩序。
4．1原因分析：
1）、天车操作工丁某是由别的岗位转换过来当天车工的，没有进行充分的安全教育和技术教育，本来还仅仅处于实习的跟车看师傅操作阶段，没有师傅监护是不能操作的。但是，这一天她的师傅没有赶上交通车，迟迟没有上班。她想利用这样的机会早些操作，“早做贡献”，就自告奋勇独立操作。在现场的领导为了“不耽误生产”，就默许了丁某的行为。由于没有操作经验，从抬包车上吊下铝水抬包时，将吊钩和吊钩上挂着的电子称一起降落掉进了铝水抬包内，
2）、吊钩上挂着电子称，电子称的吊钩上挂着铝水抬包上部的“挂架”，所有这些“吊挂”环节都没有固定装置。当抬包着地时，吊车钩仍然在往下运动，导致“挂架”处的吊钩首先脱落；电子称进入抬包后，又从吊钩上脱落。结果，电子称在铝水里完全被烧毁。
3）、根本原因是车间安全管理不严格，安全文化建设没有落实，员工都存在侥幸心理，“安全第一、预防为主”没有深入人心，赶生产进度。
4．2防范措施：
除了追究有关人员的责任、赔偿经济损失以外，特别强调：
1）、必须严格贯彻执行安全教育制度中关于转岗工人安全教育和培训的规定，不能马虎、敷衍。
2）、转岗工人也要签订“师徒合同”，明确规定师徒两方面的权利和义务以及考核标准。天车工还要经过专门培训、考核，取得特种作业许可证，才能独立操作。
3）、“吊挂”环节应该有固定装置（以防止自动脱落）。
4）、根本的措施是加强安全生产管理和安全教育，开展内容丰富的安全活动，全面建设企业安全文化，提高全体员工的安全意识、技术素质和责任感，正确处理安全与生产进度之间的关系，把安全放在第一位，若能如此，出现本案例的违章操作就可能有人出面制止。
5为了提前十几秒天车险肇大事故
1991年1月1日凌晨3点半，铝厂铸造厂房5吨天车钢丝绳破断，吊轮砸到地表，“砰”地一声巨响，水泥地面砸出一个坑，险些砸人。当时，地面人员正打扫卫生准备下班，吊车已经没有干活，天车操作工已经离开操作室走在扶梯上。由于种种因素，事件原因好久没有统一认识，乃至厂部领导认定是钢丝绳质量问题，硬性规定定期更换钢丝绳；因为没有统一的正确认识，所以，类似事件曾经反复发生，只是没有砸伤过人。
5．1原因分析：
1）、天车操作工干完活后急于下班，吊钩还没有上升到规定位置，他就离开操作室，想的是吊钩上升到上部极限位置时，靠天车钢丝绳滚筒下方杠杆式限位开关自行断电，为的是提前那么一点点也许就是十几秒钟的时间下到地面。
2）、恰逢杠杆式限位开关失灵，吊钩上升到上极限位置时断不了电，滚筒电机不停旋转直到天车滚筒拉断钢丝绳，吊轮砸到地面。这个时候，天车操作工人还走在扶梯上。
3）、劳动管理规定，晚上干完活就可以离开工厂回家，所以，工人“争分夺秒”。
5．2防范措施：
1）、限位开关要定期检查、修理、试验，确保灵敏可靠。
2）、制订安全操作规程明确规定，不能依靠限位开关断电，必须按正常操作规程断电；而且要大张旗鼓地对操作员进行宣传教育，讲清楚道理和危害。
3）、强`化劳动纪律的管理，明确规定：工作任务完成了，必须在所有操作结束、切断电机电源、还要拉开操作室配电刀闸后，才能离开操作台。
4）、加强安全教育，讲清楚违章与事故的关系，使员工去掉侥幸心理，一丝不苟地按规定操作。
5）、出了事故要正确对待，如实反映情况，详详细细说清楚每个细节，以便快速正确地查明原因，吸取教训，少走弯路，避免事故反复发生。当领导的，要虚心听取行家意见，不要轻易下结论。
结束语：恩格斯说过：“伟大的阶级，正如伟大的民族一样，无论从哪方面学习都不如从自己所犯错误的后果中学习来得快。”事故是“学校”，是人们违背客观规律受到的惩罚，是对工作进行“检验”、强迫人们不得不接受的“结论”，其中蕴藏着丰富的经验教训、知识和研究课题，同时也是技术和管理水平提高的动力、源泉。只要正确面对，它可以让人们变得更加聪明，老老实实做人、做事，确保安全生产。