在现代煤炭企业生产过程中,发生意外事故是在所难免的。从统计学的观点看,大多数的事故属于小概率范围,这些事故的发生带有一定的偶然性。人们为了探索事故规律,通过无数次的社会实践和研究,逐渐丰富了管理理论,完善了管理方法,建立了管理体系,为促进企业安全管理打好了基础。煤矿生产行业的各类法规、规程、措施也是经过这样一个过程形成的。但是,由于煤矿生产的特殊性,从安全管理这个角度来看,仅立足于一般环境,研究带有普遍性的问题还远远不能适应安全管理需要,必须从常规管理过程发生的事故中,不断吸取经验教训,预测事故发展趋势,完善管理体系,做到事故的朝前控制,才能不断提高管理水平,最大限度地减少或最终消灭事故,实现安全生产。
首先,对各类事故要分清类型详细统计。事故的统计与分类是事故管理、分析的基础,是管理过程中的正常工作。我们依据事故造成的后果,可以得出伤亡事故和一般事故的定性结论,从分析中可以知道是偶然性的问题还是必然性的问题。据德国一个名叫海因里希的工程师的一项研究表明,在许多行业的事故中,造成重伤(包括死亡)、轻伤、无伤害结果的比例为1:29:300。从中不难看出,加强事故统计与分类的必要性和重要性。但是,在目前的煤矿安全管理中,大多数企业没有重视这项工作,经常发生漏报、瞒报事故现象,给管理者系统地认识事故原因和开展调查研究造成了一定的影响。另外,生产事故的统计分类也要加强,因为这类事故的影响不向伤亡事故结果那么直观,其分类标准也不尽统一,只散见于调度记录之中,极易让人忽视,这样造成的负面影响是管理者失去一个反思、改进生产管理的机会。
其次,管理者必须重视事故发生间接原因的分析。每起事故的发生,都有它的先决条件和因素。一般来说,事故的发生是由环境的不安全条件、管理上的漏洞、物的不安全状态、人的不安全行为四个因素同时具备的条件下造成的。
由于事故形成的因素条件很多,所以事故的原因也是多方面的,一般可以分为直接原因和间接原因。对于直接原因一般显而易见,也比较容易分析,分析观点可以一致。但是,对于间接原因,每次的事故分析就不可能达到透彻和一致,这是因为在这个间接原因中,会隐含许多如管理方面、技术素质、作业条件、教育培训、职工心理、群体行为特征、社会环境等方面的许多因素的影响。如,在某矿发生的一起蹲罐事故中,既有主司机违规操作原因,也有监护司机擅离职守,未尽到职责原因,还有区队疏于安全教育和岗位责任制未落实原因,造成事故发生。因此,只有对每一起事故从多种角度进行多层次的分析,才能找出隐含的许多不易发现的间接因素,才能为完善管理措施,加强管理工作提供前提条件。当然,及时深入井下工作现场,仔细调查研究,获取第一手资料也是至关重要的。
第三,事故发生后必须坚决贯彻事故根除原则。事故发生的直接原因容易排除,但是,由于间接原因是产生直接原因的条件,是事故发生的基础,若残留间接原因,将会导致事故重复发生,不利于事故的彻底控制。所以,在安全管理的过程中,消除事故直接原因固然重要,更重要的是消除间接原因,这就是事故根除原则。事故发生后,人们通常重视对事故现场的整改、责任人或责任单位的处罚、教育及同期各类隐患的跟踪整改,也会在一定时期内开展全方位的加强管理、控制事故活动,但是,极易忽视对事故间接原因的长期整顿,一段时间之后,同样的因素将会再出现在管理工作当中,许多人对此习以为常,这种现象不仅不利于事故的控制和安全管理工作的改进,而且还会让那些凭经验办事、习惯性违章、操作不规范的人更加“自我感觉良好地习以为常”。另外,也很容易使管理者产生惰性,懒于思考,乐于现状,成为命令的传递者、下达者。如某矿在一次矿井检修中发生坠罐事故,从事故分析中可以看出,管理者在前期重视全方位的管理,但是在长时间的检修中忽视了跟踪管理,使职工产生了懒惰和麻痹心理,违章操作,导致了事故的发生。如果建立了安全跟踪管理体系,坚决贯彻事故根除原则,那么每次事故后,持“事不关己,高高挂起”、以经验意识干事的人便会越来越少,企业的安全管理工作将会得到进一步的加强。
他山之石可以攻玉。安全管理经验在于不断的实践和探索,事故分析的奥妙和作用,值得我们广大的安全管理者去深思之、研究之和实践之。