油库加油站事故分析

　　一、事故模型

　　图11—5是大量事故发生、发展过程和现场的事故模型。图中明确显示出事故的结构及结构间的关系，能从总体上说明事故的相关概念。

 

　　从图中可以看出，在生产或作业过程中，因一次激发，使事故隐患在事故原点处转化为事故。事故原点一定存在于事故发生、发展过程之中，其左端是事故发生前的生产或作业情况，即事故隐患形成过程和状态；右端是事故发展过程。如事故大而复杂，可能向两端延伸，事故前的情况和事故发展过程，有时会超出发生事故的生产或作业范围，事故损失区随之扩大。生产或作业过程中发生的事故第一次激发条件一般容易找到。但是例外的情况就容易被忽略，有时还搞错。如某油库与工厂共用铁路专用线，由于工厂电焊将地线接到铁轨上，引起卸油中铁路油罐车着火。这起事故着火点在油罐口，但激发条件则在油库以外的工厂。

　　一般来说，一次事故都存在于生产或作业过程之中，其损失和严重程度都不太大。而由一次事故造成的二次激发所引发的二次事故，就可能扩大到生产或作业区域之外，造成严重的损失。

　　事故发生、发展过程对空间作用的积累，形成事故现场。其涉及范围大小随事故发生、发展过程及第一次激发条件的变化而变化。有了事故模型概念。在事故调查中就能做到心中有数，尽快查清事故。

　　二、事故分析的主要内容与步骤

　　(一)事故分析的内容

　　1．分析事故原因，包括确定事故直接原因和间接原因。

　　2．分析事故性质，确定是责任事故或是非责任事故。

　　3．分析事故责任，确定事故直接责任者、间接责任者和领导责任者。

　　4．分析应采取的防范措施，提出整改建议。

　　(二)事故分析的步骤

　　1．汇集资料。把事故现场勘察记录、事故前劳动生产情况调查和对当事人、目击者的询问，以及有关照片、图纸、资料、规章制度、生产记录等等，分门别类汇集起来，供进一步分析使用。

　　2．个别分析。在综合阅读资料的基础上，采用比较、印证、综合、假设、推理等手段，找出重点人证、物证资料进行个别分析。

　　3．综合分析。在上面工作的基础上，通过讨论，采用“排除法”或其他方法，综合能共同证明某一问题的材料，从而判断事故的直接原因。

　　4．验证分析。采用“事故树”分析方法进一步验证事故原因的准确性和可靠性。

　　三、事故分析的方珐

　　对于一起具体事故的原因分析，可根据事故的复杂程度采用不同的方法进行。对比较简单的直观事故，如明火引起火灾、撞击摩擦引起爆炸等，可根据事故原因直接查证它的技术原因和管理缺陷。对于有多个起火点或爆炸点的事故，要首先确定事故原点，接着找出事故原点的激发条件，然后分析事故直接原因，最后分析事故扩大的原因。对于更复杂的事故，可采用危险因素穷举法或“事故树”分析法。前者根据事故调查情况和专业技术知识列出因果图，务求穷尽事故的危险因素，再结合现场勘查、事故前后情况调查，以及模拟试验情况进行分析比较，将与事故无关的因素逐个排除，最后无法排除者，就是事故原因。后者根据危险因素和管理缺陷，逐层分析，绘出事故树图，层层分析即可找到事故原因。   

　　(一)因果图分析法

　　因果图也叫树枝图、鱼刺图、特性因素图，因划出的图形是鱼刺状而得名。由于发生事故的原因往往是多方面的，而且主要原因、次要原因互相交织、互相影响，若不按大、中、小和主要、次要等顺序逐个分析，而是眉毛胡子一把抓，就不能理出头绪，很难找到事故确切的真正原因。因此，采用因果图列举各种危险因素，并分析其对事故的影响，是查找事故原因的有效方法。因果分析图简单实用，用于已发生事故的原因分析。其特点是系统化、条理化，因果关系层次分明。

　　1．因果分析图的绘制

　　把事故有关人员组织起来，使每个人都充分发表自己对事故的看法，然后把各种意见按照相互关系加以归纳，用图11—6形式表示出。通常事故的发生可归纳为人、原料、设备、方法、计划、环境等六类因素。将各因素由大到小，从粗到细，由表及里，一层一层地寻找原因。再从这些大大小小的原因中，分析确定主要原因。然后采取具有针对性的有效防范措施，防止事故的发生。

 

　　2．绘制因果图的注意事项

　　(1)画因果分析图时，特别要注意实事求是，尊重客观事实，要防止只停留在罗列许多表面现象，而不深入分析“大、中、小”原因的关系上。

　　(2)找出各种原因有的可能是防止事故采取的措施，防止事故的措施不写入图内。

　　(3)确定主要原因时，要充分讨论，集思广益，不轻易否定别人的意见，主要原因应是多数人的意见。这样的因果图才是一个完善全面的分析。

　　3．举例分析

　　某洞室油库1000m³油罐进油后跑油，处理跑油中油罐吸瘪。事故后经调查分析，其原因是多方面的。根据事故原点理论，跑油发生于油罐测量孔，油罐吸瘪是顶部多处凹陷。用因果图从设备、操作、管理、指挥四个方面进行分析，找出主要原因是进油前未测量罐内液位，进油超过油罐安全容量，油温升高，体积膨胀而从测量孔溢出，同时呼吸管内也进油；油罐吸瘪是由于排放罐内超装油时，未清除呼吸管内存油致使罐内真空度超限造成。图11—7是这次事故各种因素归纳的因果分析图

　　(二)事故树图分析方法

　　事故树图类似一棵倒置的树而得名。事故树图分析法一般用来分析重大恶性事故的因果关系，也可以进行系统危险性评价、事故预防、事故调查、沟通事故信息等。

 

　　1．事故树图的符号及其意义。事故树图是由各种基本事件符号与其相连的逻辑门符号组成的。基本事件是树的节点，逻辑门是表示与其他节点连接性质的符号。几种最基本的常用符号的符号名称、图形、意义见表11—5。  

 

 

　　2．事故树编制过程。采用的是从结果找原因的逆过程分析方法。先确定顶上事件以后，将其扼要地记在矩形框内，在它的下面并列写出造成顶上事件的所有直接原因事件。寻找直接原因事件时，通常从三个方面考虑，即机械设备故障或损坏、人为的差错(操作、管理、指挥)、环境不良因素。然后用逻辑门连接上下层事件，即输出输入事件。若下层事件必须全部发生顶上事件发生时，用与门连接；若下层事件中任何一个发生，则顶上事件发生时，用或门连接。门的连接问题涉及各事件间的逻辑关系，它的正确与否直接影响着以后的定性分析和定量分析，所以必须认真对待。

　　第二层各事件的所有直接原因写在对应事件下面，即第三层。用适当的逻辑门把二、三层事件连接起来。如此层层向下，直至最基本事件，或各根据需要分析到必要事件为止，这样就构成了一棵完整的事故树图。

　　3．举例分析。以某油库地下泵房爆炸为例运用事故树图分析。地下泵房爆炸发生于1977年8月17日。地下泵房3号汽油泵，因机械密封漏油于16日拆开检修，用油盆接装油泵内残油。下班时检修作业未完成，盛装汽油的油盆放在泵轴下。第二天上班后，电工到配电室送电通风。送电启动风机时即发生爆炸，造成泵房内通风管、木门炸毁，配电室电器轻微烧损(仍可使用)。水门碎片沿地下泵房出入巷道拐了两道弯飞出，落于距离巷道口30m以远的地方；进风口水泥盖板掀翻5m以外，风机人口处帆布柔性接头的压紧法兰拉脱。

　　该爆炸事故顶上事件是地下泵房爆炸，其直接原因是可燃物、空气、点火源三要素相遇引起爆炸。地下泵房爆炸的事故树见图11—8。

 

　　(1)点火源可能有明火和火花两种。明火如吸烟、修焊等；火花如电气、静电、雷击、碰撞等。但这些都是规程、制度、工艺严加控制的因素。

　　(2)在油库“收储发”场所都有油品，也有油气散发。但对于油泵来说，因油品在密闭工艺系统中输送，只有在设备故障或检修时可能发生油品失控，油气散发。这次地下泵房爆炸就是因汽油泵检修，油盆内汽油蒸发形成爆炸性油气混合气体，充满地下泵房、风机室所致。

　　(3)基本因素在图10—8中有18个。导致顶上事件发生的这些基本因素的组合叫割集，而最小组合叫最小割集。事故树的最小割集指出了事故发生的途径。利用布尔代数计算，导致顶上事故可能发生的割集数为66组。即：

 

　　根据爆炸事故现场遗留的痕迹分析，爆炸原点在风机室，当时无人，排除明火引爆的可能，即X1、X2可排除；经爆炸后检查，电气设备防爆等级和安装，符合场所爆炸要求，可剔除X3、X4；泵房导静电接地、跨接完好，且无输油作业，也无人，即X7、X10、Xll不存在；天晴无云不会有雷电，不存在X5、X6，点火源仅剩下碰撞产生火花，即Z8、JQ。而爆炸后检查设备连接可靠，无锈蚀和渗漏，燃烧物只能是盛装汽油的油盆和拆检油泵残油蒸发，即X12、X13。这样最小割集只有{X8•X12•X18}、  {X8•X13•X18}、  {X9•X12•X18}、  {X9•X13•X18}4组，实际上只要找出X8、X9，原因就可查清。经在风机室查证，事故原点是拉脱的风管帆布柔性连接的压紧法兰与风机螺栓碰撞，产生火花引爆可燃混合气体。事故原点在压紧法兰与风机螺栓碰撞处。

　　(4)通过上述事故分析，油库引起着火爆炸事故的因素较多，各因素又交织在一起，用常规分析方法，容易陷入就事论事，只能找出个别、孤立的原因，深层的原因及其相互关系很难揭示清楚，就难以制订全面的预防对策。事故树图分析的优点，在于能深刻揭露引起事故的大量的、复杂的、交织在一起的原因及其因果关系和相互影响。由顶上事件开始，经中间事件，层层深人，追根求源，直到找到引起事故的初始原因。然后根据基本事件间的逻辑关系，运用数学模型，进行定性、定量分析，为预防事故提供可靠的依据。从而减少安全工作中的盲目性，增加了主动性，有效地避免同类事故重演。

　　(三)事故的数理分析

　　数理统计方法的基本思想是通过研究局部推断或判断整体，通过分析大量的偶然现象，掌握出现问题的一般规律。如油库事故的发生是偶然的，但对油库大量的偶然事故进行综合分析就可找出某种必然的规律。事故的数理分析就是寻找发生事故的规律，研究制订防患对策。用数理统计方法分析事故的常用排列图(条形图与曲线图结合)和控制图。

　　1．排列图

　　排列图也称主次因素图。用排列图可以清楚地、定量地反映事故各因素影响的大小，找到事故发生的主要原因，明确预防事故的主要方向。所以排列图是用于分析事故主次因素的方法。

　　(1)排列图的作图方法

　　①收集事故，进行分类。针对要解决的问题，收集一定期间或一定数量的事故，按要求分类、分组。

　　②统计各类、各组数据。根据分类、分组统计事故出现的次数。

　　③组成排列图数据统计表。按照事故统计次数，以次数多少为序排列于表中，并计算出累计数的累计百分率，见表11—6。

 

　　④绘制排列图。排列图由两个纵坐标，一个横坐标，以及若干个矩形和一条曲线(折线)组成。左边纵坐标表示事故频数，右边纵坐标表示事故频率(累计百分率)；横坐标表示影响安全的各因素。影响因素以主次从左到右排列；矩形表示某个影响因素的大小；曲线表示影响因素大小的累计百分率。以第十章中的“表10—3事故发生部位”数据编制油库加油站事故排列图数据统计，绘制油库加油站事故排列图，见图11—9。

　　2．注意事项

　　(1)有关事故的数据必须真实可靠，判断要正确无误。

　　(2)对收集到的事故数据应按要求分类、分组进行统计。

　　(3)数理统计有助寻找问题及其主要矛盾，及时发现生产或作•业中异常情况。但数理统计只能反映问题，不能解决问题。

　　(4)要灵活地综合运用各种方法和工具，不应局限于某种方法，一定要讲究实效。不要搞形式。

　　3．判断和运用

　　通常事故累计在70％以上的项目称为主要因素，其余的为次要因素。图10—9中，油罐、油管线、油罐车占74．7％，是控制的主要因素，其余三项为次要因素。主要因素确定以后，尚需进一步分层分析，以便有针对性地解决问题。

 

　　如造成油罐、油管线、油罐车发生事故是责任心问题，还是操作问题，或者是设备问题等。据进一步分层分析得出的结论，采取相应的防范措施，就能很快见到实效。

　　安全寓于生产或作业之中，安全工作随着生产的开展而产生，也随着生产发展而发展。随着高新科学技术及现代工业的飞速发展，高技术工业的出现，安全保障的技术难度愈来愈大。仅依靠法规、制度，进行安全管理的传统安全管理方法，已不能适应新的情况，必须从被动的事故后进行事故分析的“事故管理”，转变为以事故前预测、预防为中心的现代安全管理，以适应不断发展的新情况。

　　(四)模拟试验

　　模拟试验是仿照实际情况用实验方法对实际情况进行描述。事故调查中所进行的模拟试验，是在现场或实验室采用试验方法来描述事故的激发条件，以验证对事故原点及事故原因的分析是否正确。它是事故分析的重要辅助手段之一。

　　1．模拟试验的作用；它有两个作用，一是观察在模拟的激发条件下事故发生的可能性，以及试验现象是否与事故现场情况相同，从而核定事故原点；二是对激发条件进行模拟测试，以验证对事故原因分析的正确性。

　　模拟试验主要是研究事故的激发条件，而不是再现事故过程。

　　2．现场模拟试验。在事故现场进行模拟试验比较接近于发生事故的实际情况，可以避免一些人们预想不到的影响因素，因而试验结果的可信度较高。在现场试验也不需要复杂的试验设备，比较容易进行。

　　现场模拟试验包括现场演示、现场测试、现场鉴定和现场采样。

　　(1)现场演示。所谓现场演示，是指在事故现场仿照事故情况进行演示试验。例如，某油库的洗桶车间发生火灾事故，根据现场勘查和事故前后情况调查，起火点在地沟内电线短路处，短路电弧引燃了地沟盖板上的油污，从而蔓延到整个车间发生火灾。为了证实这里确实是事故原点，就在现场进行演示试验，当电源开关合闸后，该处电缆连续发生三次短路，出现电弧光，能引燃地板上的油迹。这证明了事故调查中所确定的事故原点是正确的。

　　(2)现场测试。所谓现场测试，是指在事故现场仿照事故时的生产工艺条件与操作情况，测试事故的激发条件。例如，某厂硝化甘油分配车间发生爆炸事故，根据现场勘查和事故前后情况调查，确定事故原因是由于喷射输送的过程中产生的水锤冲击作用造成的。为了检验这种原因的正确性，进行了现场测试。测试结果是：第一，用29．4Pa的压力水冲洗喷射器5min，仍存有硝化甘油54．4g；第二，使给水管路中进入一定量空气，启动喷射器时管路剧烈震动，并伴有冲击声。同时测得喷射器负压区绝对压力由21．3kPa上升到168kPa。从而验证了该喷射器压力波动产生水锤冲击作用是导致硝化甘油爆炸的真正原因。

　　(3)现场鉴定。所谓现场鉴定，是指对事故现场的机器设备及其附件进行必要的技术鉴定。比如车辆伤害事故要对车辆的转向、制动系统进行检验；锅炉爆炸事故要对安全阀、水位表、压力表等附件进行检验。 

　　(4)现场采样。所谓现场采样，是指对事故现场某些与燃烧爆炸有关的物质进行采样和分析化验，以确定其组成、浓度、杂质含量和理化性质等，为事故原因提供佐证。这是在许多事故调查中都经常应用的方法。

　　3．实验室模拟试验。除了以上现场模拟试验外，有些疑难事故，为了确定事故的真正起因，还需要做实验室内的模拟试验。例如，某厂雷管装配车间分线尾工序发生爆炸事故，据分析是工人穿化纤衣服操作，人体静电放电引起的。为了验证这种原因分析的正确性，在实验室内进行了雷管静电火花感应试验；又做了人体静电起电和放电试验，并使带电人体接触雷管脚线。结果真的引起了雷管爆炸。从而验证了人体静电放电是引爆雷管的真实原因。

　　4．模拟试验报告。在进行模拟试验时，无论是现场模拟试验，还是实验室模拟试验，都要做好试验记录，写好试验报告。试验报告的主要内容有：

　　(1)试验时间、地点及参加试验人员；

　　(2)试验目的；

　　(3)试验设备、装置、测试仪器(规格、型号)及安装示意图；

　　(4)试验步骤和操作方法；

　　(5)试验现象和测试数据；   

　　(6)试验结论或结果讨论。

　　总之，模拟试验是调查事故激发条件的有效方法之一。但也必须注意到，事故的发生往往是许多缺陷事件出现概率的乘积，偶然性很强，有时很难用模拟试验再现。因此，出现这种情况时，不可轻易下定论，须配合其他分析方法慎重考虑。

　　四、事故责任分析

　　按照事故处理“四不放过”原则，事故原因调查分析完成后就要确定事故性质，如果定为责任事故就要进行事故责任分析，以确定事故责任者，并进行事故责任追究。  

　　(一)事故性质判断

　　一般地说，一起重大责任事故发生后，应根据事故严重程度，按事故隐患来源，追查生产过程各个环节。如生产操作、设备设施、规章制度、教育训练等方面的操作者和管理者，甚至可以追溯到设计、设备安装、劳动组织、生产指标等方面的负责人和执行者应负的间接和直接责任。目的是教育群众，吸取教训，改进工作，采取防范措施，消灭事故隐患，杜绝类似事故重复发生。这样才能做到“四不放过”。

　　判别是否属于重大责任事故的关键，一是原因，二是后果。后果包括“重大伤亡”和“严重后果”两个方面。具体如何掌握这个判别标准呢?

　　所谓重大伤亡事故，是指一次事故中死亡3～9人的事故。如果一次发生死亡10人及以上的事故，就叫特大伤亡事故。

　　所谓造成严重后果，既包括造成重大伤亡，也包括造成重大或者巨大经济损失，或二者兼有的后果。什么算是“重大”、“巨大”，各地掌握不尽相同，一般以直接经济损失超过50万元的事故算是重大经济损失事故，损失超过500万元的事故算是巨大经济损失事故。所谓直接经济损失，是区别于间接损失而言的。前者是事故现场直接造成的各种经济损失，如设备毁坏、厂房倒塌、原材料的损失、备品配件的破坏等造成的有物可算的经济损失，以及事故处理期间因职工伤亡而付出的医疗、抚恤、丧葬费用等。后者是因事故现场损坏带来的其他有联系的、暂时尚无实物可查的经济损失，如停产损失、科研课题的延期损失、事故处理期之后为受伤职工付出的医疗费用，以及在停产、窝工中将要支付的工资、福利费开支等等。

　　(二)责任事故说明

　　关于责任事故还需说明的是，有些事故虽不是违章作业或违章指挥造成的，而是由于疏忽大意、漫不经心、马虎从事而发生的，或是由于明知存在着事故隐患，仍抱着侥幸心理去操作而造成的。不管是什么动机或心理状态，只要造成重大伤亡和严重经济损失，都应定为重大责任事故。当事人应定为事故责任者，并分为直接责任者和间接责任者。

　　一般地说，事故直接责任者应是企事业单位内直接从事生产操作、生产指挥、科学技术活动的人员。如生产工人、安全员、技术员、化验员、科研人员、工段长、作业大队长、车间主任、研究室主任等。如果是非生产性人员，如企事业单位领导、行政业务干事、设计员、资料员等，由于违反规章制度或工作上严重不负责任而造成经济上、政治上重大损失者，应负玩忽职守的责任，是属于事故间接责任者。

　　当然，如果经过认真调查，确认事故不是由于违章作业或违章指挥造成的，而是由于某种尚不认识的科学技术原因或设备设施原因造成的，即使事故损失较大，也不能定为责任事故。

　　1．追究事故责任的一般原则

　　对于责任事故是否追究事故责任者的责任，一般原则是：

　　(1)责任人违反《安全生产法》、国家或行业有关法规以及本单位安全生产规章制度，或者违反群众公认的行之有效的操作惯例，应当追究责任；反之则不宜追究责任。

　　(2)行为与后果之间有直接因果关系的事故应当追究责任人的责任；没有直接因果关系的不宜追究责任。

　　(3)由于日积月累、多人形成的事故隐患，发生在某个当班人身上，不应当追究当班人的责任。

　　(4)由于集体讨论决定而酿成事故，应当追究对事故的发生起了决定性作用的主要责任人员或者直接责任人员的责任，不宜追究多数的、次要人员的责任。

　　(5)由于企业管理和制度混乱等原因而发生的事故，应当追究企业主要领导和分管安全生产的领导者的责任(一般是玩忽职守的性质)，不宜追究职工群众的责任。

　　2．事故责任分析程序

　　事故责任分析的程序见图11—10。

 

　　根据图示的程序层层分析，可以了解人在事故中的地位和作用，从而就可确定事故直接责任者和间接责任者。一般说来，确定事故间接责任者的原则如下：

　　(1)因设计错误和缺陷而发生事故，应由设计者负责。

　　(2)因施工、安装及检修错误和缺陷而发生事故，应由施工、安装及检修人员负责。

　　(3)因工艺条件或工艺技术规定错误而造成事故，应由工艺技术负责人(工程师或技术员)负责。

　　(4)因官僚主义错误决定、瞎指挥而造成错误操作发生事故，应由指挥者负责。

　　(5)因缺少安全规章制度而发生事故，应由生产组织者负责；因违反安全规章制度而造成事故，应由操作者负责；但因未经培训学习，不懂安全操作知识而发生事故，应由指派者负责。

　　(6)因缺少安全防护装置而发生事故，应由生产组织者负责；但对于随便拆除安全防护装置而造成事故，则由拆除者或决定拆除者负责。

　　(7)对于已发现的重大事故隐患，能够解决而未及时解决造成的事故，应由直接领导负责；无力解决且已呈报有关部门，但仍未解决而造成事故也应由贻误部门负责。

　　(8)对已发生过事故而没有采取有效防范措施，又发生了类似事故，由有关领导负责。

　　3．提出处理意见应注意事项

　　提出事故责任者的处理意见时，遇有下列情况，可考虑从轻或加重处分：

　　(1)事故责任者对抢险救护或防止事故扩大有贡献者，应考虑免除处分或从轻处分；

　　(2)事故责任者主动认识错误并有立功表现者，应考虑从轻处分；

　　(3)对破坏事故现场，歪曲事实真相，企图推卸事故责任者，应加重处分；

　　(4)对诬陷他人，企图推卸本人责任者，应加重处分；

　　(5)对发生事故隐瞒不报或故意拖延、谎报、企图逃避处分者，应加重处分。

　　(三)事故责任追究的法律规定

　　《安全生产法》中关于从业人员的事故责任追究的规定有多处，其中最重要的是第49条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本企业的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”和第90条“生产经营企业的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营企业给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；造成重大事故，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”

　　《安全生产法》中关于企业领导干部的事故责任追究，也在多处做出了规定，其中最重要的是第81条“生产经营企业主要负责人未履行本法规定安全生产管理职责的，责令限期改正；逾期未改正的，责令生产经营企业停产停业整顿。生产经营企业主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，给予撤职处分，或者处以2—20万元罚款。”以及第91条“生产经营企业主要负责人在本企业发生重大生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查期间擅离职守或者逃匿的，给予降职、撤职处分，对逃匿的处以十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定 追究刑事责任。”

　　1997年5月9日，江泽民主席专门就安全生产工作做出三条批示：

　　1．坚决树立安全生产第一的思想。任何企业都要努力提高经济效益，但是必须服从“安全第一”的原则。要防止一切麻痹松懈的思想和骄傲自满的情绪，尤其是交通运输、煤炭、电力、石油、化工、林业等部门及企业更要注意安全。

　　2．认真完善安全生产的规章制度，并且坚决贯彻执行，改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况，对责任事故要严肃追查责任者，从严处理。

　　3．提高政治警惕，严防政治破坏，各级政法部门要严厉打击破坏安全生产的犯罪活动，依法从严处理。