事故原因分析与控制

　　摘要  造成事故的直接原因不外乎人的不安全行为和物的不安全状态两种因素。在现代社会生产生活中，物的不安全因素具有一定的稳定性，而人则由于其自身及社会的影响，具有相当大的随意性和偶然性，是激发事故发生的主要因素。为了更好地防止事故，需要对事故心理进行有效的控制，造成事故心理的控制就是要通过消除造成事故的心理状态，以达到控制事故行为，保证安全生产的目的。
　　
　　关键词  事故原因 分析 控制
　　从传统的经验管理过渡到科学安全管理，需要对事故原因进行科学的分析和控制。
　　
　　事故致因理论证明，造成事故的直接原因不外乎人的不安全行为和物的不安全状态两种因素。在现代社会生产生活中，物的不安全因素具有一定的稳定性，而人则由于其自身及社会的影响，具有相当大的随意性和偶然性，是激发事故发生的主要因素。有资料表明：有70%～80%的事故是由于人为失误造成的。人为失误是事故发生的首要原因，研究人为失误规律，对控制事故发生具有重要意义。
　　
　　一、基本行为模式
　　
　　行为科学在安全管理中的应用，推动了安全科学的发展。行为科学是专门研究人的行为规律，以便实现预测和控制人的一门科学。行为科学认为，人在生产生活及生存的过程中，遵循着“人的原理”而行动。人的原理包括生物学、心理学、文化学及社会学等许多原理。人的行为模式可表示为（刺激）→（人体）→（反应），这是一个不断循环的过程。
　　
　　人是管理中的决定因素，而且人是非常复杂的，会对各种刺激作出反应，而这种反应必然对他从事的工作和生活乃至生存活动产生影响。当人的内在因素与外部环境相“匹配”时，表现为“正确”，当人的内在因素的某些要素与外部环境的某些要素发生冲突时，其行为表现为“失误”。
　　
　　行为科学另一主要理论是人的需要层次论。在人的需要中，安全需要是最基本的需要，安全需要产生安全动机，进而实现安全目标。然而，安全生产作为安全综合需要的一个原因子，常常并未得到足够的重视，相反在受到各种刺激时作出错误反应。人的安全表现模型可用下图表示。

 

　　是否能坚持安全目标，实现安全目的，问题的根本在于受到“挫折”后的反应。
　　
　　二、人为失误系统分析
　　
　　人为失误，或通常称之为人的不安全行为，就是指不符合安全规程，有可能导致伤亡事故和财产损失的行为。
　　
　　人为失误的原因十分复杂，各种原因之间还可能产生相互影响，而且在作业者身上反映出来的失误原因和特征，都是多种原因综合作用的结果。
　　
　　（一）信息输入失误。
　　
　　信息输入过程即感知过程。人对客观世界的感知是通过视、听、味、嗅等感觉器官进行的。由于受环境因素（如噪声、光线），人的心理状态（如恐慌、焦虑）和生理状态（如近视、色盲、疲劳、醉酒、疾病）影响，都可能造成感知失误。
　　
　　（二）信息处理失误。
　　
　　信息处理是人将感知到的客观环境信息，根据学过的知识原理和实践经验进行分类、评价、推理、判断决策等逻辑思维的过程。信息处理失误的原因分以下几个方面：训练不足；经验不足；心理素质差；人机系统设计错误等。
　　
　　（三）信息输出失误。
　　
　　信息输出失误即操作失误。造成此类失误的原因基本上与信息处理失误的原因一样。
　　
　　三、人为事故原因
　　
　　从安全心理学理论出发，人为事故原因分为三类。①有意违反安全规程或无意违反规程；破坏或错误地调整安全设备；放纵喧闹、开玩笑分散他人注意力；安全操作能力低，工作缺乏技巧；与人争吵，工作热情下降；行动草率过速或行动缓慢；无人道感，不顾他人；超负荷工作，力不胜任。②没有经验，不能查知事故危险；缓慢的生理反应和生理缺陷；各器官缺乏协调；疲倦，身体不适；找工作窍门，发现不安全的方法便当；注意力不集中，心不在焉；职业选择不合理；夸耀心，贪大求全。③激情、冲动、喜冒险；训练、教育不够，无上进心；智能低，无耐心，缺乏自卫心理，无安全感；家庭原因，心境不好；恐惧、顽固、报复或身心缺陷；工作单调，或单调的业余生活；轻率，嫉妒；未受重用，遭受挫折，心绪不佳；自卑，或冒险逞能，渴望超群；受到批评，心有余悸。第三类表现了基本的心理原因。
　　
　　四、导致事故的心理分析
　　
　　性格与事故：性格是一个人较稳定的对现实的态度和与之相应的习惯化的行为方式。性格分为情绪型、意志型和理智性。具有理智型性格的人，由于行为稳重且自控能力强，因而行为失误少；情绪型相比之下就易于发生事故。由于情绪型属外倾性格，行为反应迅速，精力充沛，适应性强，但好逞强，爱发脾气，受到外界影响时．情绪波动大，做事欠缺仔细。意志型的人属内倾性格，善于思考，动作稳当，但反应迟缓，感情不易外露，对外界影响情绪波动小。由于个性较强，具有主观倾向，因此也具有事故心理侧面。性格是在生理基础上，在社会实践活动中逐步形成的，是环境和教育的结果。
　　
　　情绪与事故：情绪是人心理的微观波动状态，人的行为过程往往受情绪的支配。喜、怒、哀、乐、悲、恐、惧对行为产生影响。当情绪处于极端状态时，往往是行为失常的基础；行为的失常又常常是事故前提。
　　
　　气质、兴趣、态度等个性心理因素，也与事故行为具有特定的联系。
　　
　　心理学的“事故倾向理论”：这种理论认为有些人不管工作情境如何，也不管他们干什么工作，总是易于引发事故。这种理论的意义在于通过对事故造成者进行测量，找出他们的共同个性特征，然后对其个性进行调整或进行安排性适应，如把容易出事故的人分配去做不易发生事故的工作，而把那些在个性方面不容易出事故的人分配去做易发生事故的工作。
　　
　　人在“（刺激）→（人体）→（反应）”的行为过程中，人的心理作用对人为事故的影响很大，导致人为事故的心理因素大致可分以下几种。
　　
　　（一）无知。
　　
　　1、应知而不知。主要是新工人或青工，不学技术，不懂规程，盲目作业，行为无拘，不知道自己的行为是不安全行为。
　　
　　2、应知而不完全知。主要是责任心不强而面子观念特强的人，对规程略知一二，凭借自己的一知半解，冒险作业。
　　
　　3、理论与实际脱节。主要表现为行为人在理论上懂得，为应付检查，对规程能倒背如流，但是“只懂不会”，在操作中出现异常时，惊慌失措，束手无策，形成误操作。还有一种表现为，规程未及时修订，和实际不符，或者是制订部门采用硬性规定的办法，并未经过操作人员的充分考虑与讨论认可，所以往往不能做到自觉地遵守。
　　
　　（二）侥幸心理。
　　
　　主要表现在行为人自以为技术好，有经验，违章习以为常，满不在乎。 “过去多少年都是这样干的，也没出事。按规程干，太麻烦，不习惯。”具有这种心态的人，就很容易习惯成“自然”，下意识地按老经验、老办法操作，自觉不自觉地违反安全操作规程。虽然预见到违章可能发生危险，但是，轻信可以避免，把几次违章未出事故的偶然性与长期违章必然导致事故发生的必然性混同起来。在这种侥幸心理支配下，行为人经常违章，直至发生事故。
　　
　　（三）习惯心理。
　　
　　对于长期从事某种固定性作业的人员，在一定时期后，可形成一个不需要意识的自动化行为流。这种习惯性操作，大多数人是通过认真学习规程等间接经验反复实践“练”出来的，而少部分人却没有“练”，仅是由多次作业而“形成”和规程相背的直接经验，也就是我们通常说的“习惯性违章”。在正常情况下这种习惯性操作效率较高，发生事故的机率也低。然而一旦发生异常情况，这部分未“练”过而自然“形成”的习惯性违章的人们，由于受习惯心理的作用而忽视异常信息，不能及时判断处理和做好防护而发生事故。
　　
　　（四）省事心理。
　　
　　行为人嫌麻烦，图省事，总想以较少的能量取得最好的效果。这种心理对技术革新一类的工作有积极意义，但在安全操作方面却常常引起不良后果。持这种态度的人，为争时间、抢速度，不惜违反安全操作规程，故意省略必要的操作程序，而且一经得手，就会长此以往，重复违章，以致酿成惨祸。
　　
　　（五）逞能心理。
　　
　　有些人越是技术差，经验少，越要自我表现，以改变不被人重视的处境，虽然一知半解，却表现得很自信，有把握，不懂装懂，硬充好汉。有自我表现心理的人，一较上劲，或者一有机会，就可能盲目蛮干而违章。
　　
　　（六）冲动心理。
　　
　　行为人想达到某种需要，但受到干扰，一时实现不了就产生烦恼、焦急情绪，在作业中就出现不耐烦、图省力的行为，为尽快达到以预想的目的而抢时间、争速度，不按正常的工作程序办事。
　　
　　（七）厌倦心理。
　　
　　长时期的单调作业，没有多大的变化和刺激。对这种作业，行为人通常感到枯燥乏味，甚至厌倦，常表现出精神疲劳，心不在焉，对工作无兴趣，“不注意”，想尽快摆脱这种状态，但又无法摆脱。这实际上是一种心理疲劳，是大脑意识水平低下所至。有研究表明，在一个班的时间内，行为最高可靠性阶段只占有10%，完全不可靠阶段占30%，而行为人在完全不可靠阶段，意识水平低，不能将注意力积极向前推进，判断力和反应力很低，容易产生失误。
　　
　　（八）紧张心理。
　　
　　人在工作繁忙的时候，常处于精神紧张状态，大脑意识水平长时间兴奋，导致一时性血压升高或生理上出现其它反应。一般来说，紧张状态的发展可分为3个阶段：警戒反应期、抵抗期、衰竭期。在不超过衰竭期的紧张状态下，人还能提高工作效率，若长期过度紧张，体内代谢便失去平衡，行为人的劳动能力就会下降，并陷入混乱。
　　
　　（九）从众心理。
　　
　　大多数人都有一种从众心理，随大流，人云亦云，别人这样干，我也这样干。在一个群体中，若多数人轻视安全，安全管理就必然松懈，事故就必然发生。
　　
　　（十）逆反心理。
　　
　　“你要我这样，我偏要那样。”这种心态在年轻人身上表现比较明显。他们在不安心本岗位工作或存有对抗情绪时，对各种安全法规、规章制度就缺乏理性认识，偏偏去做那些不该做的事情。
　　
　　（十一）争强好胜心理。
　　
　　争强好胜，强烈的自我表现欲望是青年人常见的心理特征。正是在这种争强好胜的心理支配下，一些青年工人头脑发热，干出一些冒险愚蠢的事情，使一些本来不该发生的事故发生了。
　　
　　（十二）爱美心理。
　　
　　爱美心理人皆有之，但在劳动中，就必须穿工作服，必须戴安全帽，留长发的女工就必须把长发藏在安全帽内。
　　
　　（十三）好奇心理。
　　
　　在工作中引进一些新设备，新工具，因平时难得一见，处于好奇心理，有些人就会在对设备不熟悉，性能不了解的情况下动手去操作实践，这样就极容易发生意外事故。
　　
　　五、事故预防与控制
　　
　　为了更好地防止事故，需要对事故心理进行有效的控制，控制的前提是预测，事故心理的预防方法有三种。①直观型预测，主要靠人们的经验，知识综合分析能力进行预测。如征兆预测法等。②因素分析型预测，是从事物发展中找出制约该事物发展的重要因素，以作为该事物发展进行预测的预测因子，测知各种重要相关因素。③指数评估型预测，对构成行为人的引起事故的心理结构若干重要因素，分别按一定标准评分，然后加以综合，做出总估量，得出某一个引起事故的可能性的量的指标。
　　
　　造成事故心理的控制就是要通过消除造成事故的心理状态，以达到控制事故行为，保证安全生产的目的。根据以上分析，提出如下控制人为事故的措施。
　　
　　（一）安全文化教育。
　　
　　安全文化是从事安全活动的基础。通过宣传、教育、建立企业安全文化，最深刻地影响人的思想、观念、习俗、伦理和行为，培养职工的良好心理素质，增强预防事故的能力。一要讲清安全生产与个人前途和家庭幸福的密切关系，形成安全意识，规范安全行为，懂得珍惜生命，善待人生，养成安全自律的习惯，使每个人都应以自己的实际行动来重视安全生产，自觉地遵章守纪。二要讲清个性心理与不安全行为的关系，不断提高人的安全素质，建立科学的思维方式。安全文化教育的最终目的是达到改变人的安全观，形成正确的安全价值观，使人的行为更符合社会生活和企业生产的安全规范，减少人为失误。
　　
　　加强新技术的学习和培训，以此来减少旧经验的干扰。一要提高职工的文化素质，让职工掌握安全生产的新知识、新技术；二要职工多参加一些安全活动，如安全生产的报告会、座谈会、参观访问等。
　　
　　加强对新招职工的正确引导。新职工进入单位首先要接受理论教育和师带徒现场实践学习两部分。对新职工的理论培训必须严格要求，保证职工真正掌握过硬的技术理论知识，并要通过考试合格后才能上岗。在师带徒学习方面，师傅一定要认真履行自己的职责，注意自己的操作方法，把自己好的一面教给徒弟，当徒弟在操作中发现不正确的操作方法时，师傅一定要立即纠正，确保职工从从事工作以来就养成良好的工作习惯。
　　
　　提高违章产生的后果和发展成事故的认识，增强对《安规》及《操规》的理解，增强执行中的准确和严肃性。如果大家都能对规程及自身的行为有充分的认识，就能达到安全作业的目的，反之，即使安全规程、规定、措施十分完善，不认真执行也是没用的。如果人人都有这种共识，那么就有思想动力和责任心来控制自身的违章行为。
　　
　　（二）建立安全生产确认制。
　　
　　用反复核实、复诵、监护、设标志提醒以及操作票等办法，保证操作的正确、准确，以避免由于想当然、猜测、遗忘、误会、疲劳、走神、感情异常等因素引起的失误。这种办法就是安全确认。确认是避免事故的有效方法，它要求操作时确实认准，有100%的把握，不能有一点凑合与虚假。制订确认制要进行筛选、评价、凡是有可能误操作，而误操作又可能造成严重后果的，特别是曾发生过而造成事故的操作，都要制定可靠的确认制。而对一些重要岗位、重要设备的重要关键操作，重要岗位容易失误的复杂操作，已经发生过由于失误而造成重大事故的操作（例如特殊作业），应制定有监护操作票性质的书面确认制。
　　
　　（三）加大反违章的监督力度。
　　
　　违章现象之所以屡禁不止，与有些企业没有一套行之有效的监督机制有关。有些企业往往是在出了事故或上级要来检查时抓一下，事故过后或检查过后又放松。这样紧一阵、松一阵，到头来不仅效果不好，而且还把职工的思想搞乱了，使职工认为反违章只是临时性的工作，只是应付上级的检查而已。因此，要从根本上消灭违章行为，就要建立一套行之有效的监督机制，加大检查整改力度。实现检查不分时段，执法人员不分区域，同时动员党员和安全意识强的职工配合监督，一旦发现职工的习惯性违章，分情节按上线给予严重的处罚，让职工深刻吸取教训，确保职工改掉恶习。
　　
　　通过严抓狠管，不断制止违章行为，培养职工良好的作业规范，使之形成好的工作习惯。作业的特点是由客观需要决定的，很难改变。如电气设备或回路工作就有触电的危险；高空作业就有坠落的危险，它的作业现场就有高空坠物伤人的危险等，这些都是一种潜在危险，可以通过大量的、反复的、规范的作业训练，形成遵章工作的习惯，使这种潜在危险引发事故的可能性最大限度地缩小。只有这样才能培养一支有良好习惯，作风过硬的职工队伍。
　　
　　反违章在细致的组织措施保证下，还要不断地加强和更新技术防范措施，如防误操作所采取的闭锁措施，以及一些报警、标示、指示等，还要不断地改善环境，改进设备，防范措施，如改进安全帽、安全带的结构和材料，使用防坠器等，运用新的科研成果，同时不断完善各种规程，使之更简明，更具可操作性。
　　
　　（四）加强安全质量标准化建设。
　　
　　安全质量标准化建设工作是规范企业安全管理和约束职工的操作行为的有效方法。在标准化建设工作中，企业的相关组织一定要狠抓习惯性违章行为，把习惯性违章作为一项重点工作来抓，同时要找准根源，分析习惯性违章来自于职工的懒散心理还是历史问题，根据情况立即进行处理，保证今后不再发生同样的问题。
　　
　　（五）加强班组安全建设。
　　
　　班组是企业的细胞，是直接作业环节的作业单元。控制人为事故必须立足于班组，现场管理者要注意观察操作人员精神状态，做好安全生产中的一人一事的思想工作，灵活安排班中作业，减少不安全因素和行为，及时消除潜在的不安全因素。
　　
　　（六）建立职工健康档案。
　　
　　定期对职工进行健康检查，掌握职工健康状况，对于身体不适应该岗位工作的职工应急时调换岗位，避免因身体原因造成事故。
　　
　　在从事生产活动中，人为失误不可能完全消除，但完全是可以控制的。通过提高各级管理人员对人的行为进行预测，控制和引导的能力，开展各种活动，不断激励职工的安全动机，消除各种不利因素，人为失误便可大大减少。