“八字”解决生产安全事故原因调查分析难题

　　如何在生产安全事故调查处理中准确查明原因，对于事故调查处理人员是一项基础工作，对于安全监察监管人员是一项基本业务技能，事故原因调查分析的准确与否，能否经得起历史考验，事关事故责任认定和整个事故调查处理工作的进展。在一些复杂事故原因的调查分析中，特别是对争议较大的事故原因调查分析，需要事故调查处理人员掌握全面的安全技术基础和安全法律、法规标准，更要学会科学有效的事故原因调查分析的方式方法。笔者通过自己对近百起事故调查实践，结合事故直接原因和间接原因这两个层次的调查分析，总结出事故原因调查分析看、测、封、问、查、演、试、议“八字”生产安全事故原因调查分析法，较好解决了生产安全事故原因调查分析难题。

　　一看，是指对事故发生现场勘查和对拍摄的影像视频资料后期分析查看。

　　现场勘查时要重点做好与事故有关物体（如设备、器材、物品、残留物、致害物、破损部件、残片等）的数量、距离、位置、大小、痕迹、颜色、气味等原始状态做出记录，拍摄影像资料，必要时取样保存。对拍摄的影像视频资料后期分析查看包括对事故勘查时拍摄影像资料的查看比对分析和对事故发生现场监控视频影像资料查看分析。对事故勘查时拍摄影像资料的查看比对分析时，要结合后期对当事人、目击者的笔录问询材料进行核对。这种核对既能对当事人、目击者询问笔录材料的真实性核实，又能对拍摄的影像资料的准确性进行验证。（如，在调查塔式起重机操作人员违章冒险作业，造成起重机前臂碰撞到相邻的另一塔式起重机前臂钢丝绳的故事时，因起重机操作人员作伪证，不承认他操作起重机碰撞到了另一起重机前臂钢丝绳，使事故原因调查陷入僵局。但事故调查人员通过对事故现场拍摄的起重机前吊臂照片辨认发现四处摩擦痕迹，通过进一步对现场塔吊前臂的四处摩擦痕迹勘查比对，认定塔吊臂上的痕迹为肇事起重机前臂碰撞到相邻的塔式起重机前臂钢丝绳时摩擦所致。在实施证据面前，肇事起重机操作人员不得不承认自己的过错。事故直接原因得到确认。）

　　事故发生现场监控视频影像资料是事故调查的直接证据资料，但事故现场不一定有视频监控录像，所以要尽可能的多搜集这方面证据资料，这对事故原因调查可以起到事半功倍的效果。（如,在调查一起石料粉碎机伤害事故时，因受害人肢体被粉碎机粉碎，事故现场无目击者，仅凭事故现场的证据无法确定是生产安全事故还是刑事案件。但细心的事故调查人员发现石料粉碎机业主为监控粉碎机的投料情况，在距粉碎机三十米处的房顶上设置了一台视频监控设备，通过对该视频监控录像资料的查看，发现受害人是在对石料粉碎机做投料处理时不慎掉入粉碎机投料口，从而确定了事故的性质和直接原因。）

　　二测，是指通过测量、检测等现场技术勘查手段进行取证工作

　　测的优点是能够用数字说话，用直观的数据对事故原因进行量化确认。主要测量、检测的物理因素数据包括湿度、温度、浓度、强度、高度、长度、深度、浓度等；主要测量、检测的化学因素数据包括物质属性（何种物质）、毒害性、腐蚀性、闪点、燃点等引发事故的化学属性。（如，在对一起气体中毒事故调查中，生产单位对事故发生的致害物质不明，事故现场从业人员处在恐慌之中。但事故调查人员对事故现场勘查和了解工艺流程后认为事故现场的“玉米浸泡罐”有产生剧毒气体硫化氢的条件，经对事故现场的“玉米浸泡罐”内的气体取样检测后查出超标的剧毒气体硫化氢，致害物质、中毒事故原因得到确认，使生产单位能够有针对性的采取了防范措施。）

　　三封，是指对事故发生现场、生产技术档案在勘查、检测、取样、影像录制等现场取证处理后的封存处理。

　　封存处理时生产技术档案力求保持原状，对因事故救援和伤员抢救等应急处理措施确需改变现状的，应当作出记录、留下标记、画出现场示意图和留下影像资料已备进一步核查。

　　四查，是指查看生产记录、劳动防护用品发放记录、培训记录、仪器记录、监控记录等资料。

　　事故调查人员通过记录资料查看，发现生产过程中的违法违规行为和生产中的异常情况，从而查出生产工程中人的不安全行为和设施、设备、器材、环境等“物”的不安全状态。根据“任何生产安全事故都有其发生的必然因素”这一规律，查的核心是发现违法违规行为和“物”的异常状态。

　　五问，是指对当事人、肇事者和目击者的现场询问和笔录询问调查。

　　询问调查是查找事故原因重要途径之一，内容应当包括五个方面：一是事故发生的时间、地点、现场人员；二是受害人、肇事者的姓名、性别、年龄、学历、职业、工龄、工资支付等人员信息；三是受害人、肇事者的技术状况、接受安全教育培训情况；四是事故发生当天受害人、肇事者的工作时间、工作内容、工作负荷、作业程序、作业姿态、作业位置等工作情况。五是事故发生前生产设施、设备、车辆、器材、物品、环境等作业状况。

　　六演，是指对较为复杂案情推演判断，排除干扰因素。

　　包括全过程推演或分布推演两种形式，适于对现场破坏严重，无当事人、目击者的火灾、爆炸、坍塌、演溺等事故的原因调查分析。通常采用故障树分析法、故障类型和影响分析法进行推演分析。反向推演在推演过程中常常起到良好效果。（如，在一起淹溺事故调查中，因无目击者，事故原因一时难以确定。事故调查人员在了解受害人是水质化验员的身份和工作路线、工作时间后，对受害人的受害过程进行逆向推演，即从事故发生地点开始，验证受害人跌落水池的位置在哪？怎么跌落水池？怎么来到水池边？通过水池南侧还是北侧到达的事故现场？在上述问题得到初步解答后再提出疑问“为什么跌落水池的地点是在水池北侧而不是南侧？等疑问被现场的证据“水池南侧被隔离带封堵”否定后，推演结论得到验证。事故原因一目了然。）

　　七试，是指对导致事故发生的设施、设备、车辆、器材、物品等进行性能测试、试验、检测分析，从而确定“物”的不安全状态造成事故发生的可能性。

　　在争议较大，证据链不足的车辆伤害、机械伤害等事故原因查找分析时，通过在事故现场对车辆、设备、器材等发生事故时状态（速度、角度、力度等）的模拟测试，可有效解问答疑，为结论提出提供必要权威测试结果。

　　八议，是指事故调查人员对事故原因的分析讨论、归纳小结，形成事故直接原因和间接原因的结论意见。