控因才能摘果--治理正已烷职业病中毒
调研认为，从博德因果关系理论出发，用现代安全管理的观点，提出落实企业主体管理责任，通过强化安全卫生管理，加强对人的不安全行为、物的不安全状态两方面控制，能有效督促作业者按照操作规程作业，改善作业现场的物料、防护设施、作业环境等。
他们还提出了建议。
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深圳市自1996年确诊第一例职业性慢性正己烷中毒，据2010年正己烷危害检测结果显示，仅以深圳市存在或产生正己烷的企业有1378家，接触正己烷职业人员22286人。
一、正已烷职业病中毒情况
1、正已烷消耗量急剧上升
前些年，三苯、三氯乙烯、二氯乙烷等有机溶剂的事故报道较多，也正是国家对毒性程度较大的危险化学品强化管理的结果，目前此类毒性大的有机溶剂中毒事故有所下降。
具有良好活性的正已烷（C6H14），经常用来作清洁剂使用，在手机显示屏的清洁作业中，传统上习惯用酒精擦拭，酒精的挥发约需10秒左右/次，而使用正己烷仅需1-2秒/次就可挥发；在制鞋业用胶方面，多数制鞋企业都选用正己烷代替苯作黏胶剂溶剂。正己烷作为一种高效、经济的清洁剂、稀释剂，被广泛地用在电子，印刷、制鞋、制胶、皮革和工业清洗等多个领域，正已烷属低毒类化合物，但其毒副作用却被忽略，故其危险性已等同于高毒性物质，也凸显了正已烷职业中毒事故陡升的一个原因。
正已烷具高挥发性和高脂溶性，它的理化性质，决定了可能产生的伤害，它的使用效果及它的产品价格极具优势，对比其他类溶剂，企业没有使用其他替代物料的积极性，也是使用量急剧加大的重要原因。
我国是公认的制造业大国，制造业在拼环境、拼能源、拼人口红利的同时，职业病防治工作的后遗症严重拖累了经济建设，并到了不得不重视的地步。 从2005年-2008年平均发病约13000例急剧上升到2010年-2013年的平均发病约28000例，且慢性中毒初始阶段具有隐匿性、迟发性，防治工作任重而道远。根据卫生部提供的数据，我国现有约1600万家企业存在着有毒有害作业场所，约2亿劳动者在从事劳动过程中遭受不同程度的职业病危害，涉及三十多个作业，广泛存在于传统工业、新兴产业以及第三产业中。
2、正已烷职业中毒事件频频发作
近年来，随着产业结构发生改变，职业病中毒由重金属中毒为主转到有机溶剂中毒为主。就广东省而言，有机溶剂中毒已成为职业病中威胁最大的病种之一，每年都有百余例新发患者，尤以苯、正己烷、三氯乙烯中毒为主，且正己烷中毒事故为多见。
在20世纪90年代以前，我国正己烷中毒案例从未见报道。1990年朱汝惠、姚玉莲曾报道大连某油脂厂6例急性中毒案例，原因是接触的豆油浸出液中正己烷含量达74%。深圳市自1996年至今有超过300例中毒病例，已成为深圳市发病人数最多的职业病之一。据东莞市职业病防治中心从2014年3月3日至3月20日期间先后接诊来自两家企业的9名患者，他们均属群发性慢性正己烷中毒。
中毒事件多发在电子器件清洁类、化工类、制鞋类、箱包类等企业的接触或受正己烷影响的作业员工。随着正己烷被大量使用，正己烷的毒副作用愈来愈被凸显出来，给劳动者的身体造成严重危害，也给企业带来巨大的经济损失。
表2.国内企业正己烷中毒案例统计表（部分）
时间 发生中毒事故企业 中毒人数 中毒原因 1. 1988年12月 大连市某油脂厂 6人 接触正己烷溶剂及混合正已烷等烃类溶剂。 2. 1996年8月 深圳市龙岗区某电子厂 56 3. 2000年9月 东莞冠泰花纸有限公司印刷车间 8 4. 2001年7月 深圳市福永镇新日东电子厂 26 5. 2002年1月 福建省泉州市某鞋厂 4 6. 2002年6月 东莞市安加鞋厂 13 7. 2002年5月 浙江省温岭市某鞋厂 2 8. 2003年5月 厦门市翔安区某体育用品公司 1 9. 2003年6月 上海南汇区某体育用品公司球胆车间 20 10. 2003年9月 上海市金山区某中日合资公司 5 11. 2003年11月 深圳市某晶片电子厂晶片清洗车间 26 12. 2004年9月 江苏昆山景嘉电子公司 6 13. 2005年5月 黑龙江省绥化市某鞋厂 2 14. 2006年3月 苏州市吴中区协通电子材料有限公司 9 15. 2008年3月 苏州吴江瑞仪光电有限公司冲压车间 6 16. 2010年5月 苏州建联（中国）科技有限公司 47 17. 2012年7月 浙江省台州市温岭某鞋厂 6 18. 2012年8月 东莞市黄江镇方泰华威有限公司 34 19. 2014年3月 东莞市嘉镁光电科技有限公司 12 20. 2014年3月 东莞市旭顶光电科技有限公司 10
3、正己烷职业中毒事故原因分析
正己烷等有机溶剂对劳动者造成职业危害的严重性已经引起政府及多方的高度重视，国家新修订的《职业病防治法》颁布，更是将职业病危害治理提到了新的高度。
本文运用博德因果关系理论分析了正已烷职业中毒事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态；间接原因包括与工作者有关的因素；分析了管理缺陷。
博德的事故因果连锁过程有五个因素：
图1.博德事故因果链
从现代安全管理的角度出发，通过改善管理的缺陷，能有效改善作业现场的物料、机械设施、作业环境等，能有效督促作业者按照操作规程作业。
1、管理缺陷
1）企业未落实职业病防治主体责任，管理组织不健全，未定专人管理，无规章制度，缺操作规程、对职业安全健康工作漠视消极，没有职业病危害单位应急救援措施等。
2）多数企业由于技术及经济问题没有做好防护设施建设，有的是职业卫生防护设施的不足，或职业卫生防护设施使用不正常，如1996年8月深圳市龙岗区某电子厂56人正己烷中毒事故中，该公司清洗车间一侧的墙上仅有几台排风扇；调研中，也发现有的企业作业员工怕麻烦，没有打开通风设施的。
3）调研中发现，员工到企业的三级安全教育基本手续缺失，致使员工不知道安全生产重要性，不知道企业的危险源和职业危害防护要点。
4）企业缺少职业健康教育和培训，作业人员缺乏对有毒有害物质的辨识能力，不能掌握本岗位使用有机溶剂或类似正己烷的混合有机溶剂的物化性质，员工对工作环境中存在的危害因素、防范措施和事故应急措施等知之甚少。
5）现场管理：作业岗位醒目位置没有设置职业病危害公告栏和职业危害警示标识。有些企业故意不将工作场所职业病危害、防护措施如实告知劳动者，有的甚至用数字代码代替危险化学品，员工根本不知道接触的是什么物质。某次对企业的检查时，台资企业老板对一位老工程师说，老先生，你过来！我告诉你，到了车间不能乱说什么二甲苯有害的。我们的工程师当即明确对他说，使用危险化学品必须对员工如实告知，必须对员工专题培训、专项防护，否则是违法行为！
6）职业危害现场管理不到位，不少企业没有安排人员管理或用兼职人员管理，结果是不“见”不管，“见”了也不管。
7）对作业人员的职业健康体检及职业卫生档案管理多数未落实。
8）用人单位违反《劳动法》，有些企业在招工困难时和暑假时段，会私自招聘未成年工或童工上岗进行正已烷作业，这些人因为年龄小涉世不深、文化水平低，加上企业故意不说清楚，他们的自我保护意识不强，极容易造成不可逆的伤害和永久的遗憾。
2、间接原因：
间接原因主要表现为厂房设计不合理，工艺设计不合理，生产设备存在缺陷，安全设施或安全装置失效，防护用品不符合要求，无报警装置等。
1）部分企业建设初期三同时工作未做好（租用厂房时考虑不周，或以后新增加的使用正已烷的工艺），留下了的后遗症。
2）作业环境不能满足要求，包括厂房设计时未考虑到正已烷工艺技术的需要。多数作业场所存在通风不足的问题，特别是有企业租用的农民房作车间，这些建筑物无论在平面设计、通风排毒、防火安全等方面均存在不同程度的隐患。不能达到整体通风换气的效果，作业场所有害气体不能及时排除，造成正己烷中毒在所难免。
3）设备、管道、包装物及用具跑冒滴漏等。
4）发放的劳动防护用品不符合要求，不少企业就是发了一次性口罩，有的使用了较长时间未予以更换活性炭滤芯。
5）正己烷大量使用，当车间密闭或通风不良时，正己烷蒸气不断蓄积，封闭的空间往往会很快超过职业限值，若不能有效通风换气，则对作业人员产生危害，轻者导致作业人员头昏、头痛，重者身体乏力麻木，行走困难等中毒症状，甚至可导致终身瘫痪。
6）大多数发生正己烷中毒事故的企业车间内都没有安装有毒气体浓度报警装置，车间有毒气体浓度得不到有效控制。
7）企业安全卫生管理制度不健全及操作规程不明确。
3、直接原因
人的不安全行为或物的不全状态是造成事故的直接原因，但直接原因只是深层次原因的表征。人的不安全行为包括不严格按照操作规程进行作业，不使用职业卫生设施（调研中发现过此现象，员工怕麻烦），不按规定佩戴个人防护用品、无意或有意的任性违章行为、对管理行为的逆反心理等。
物的不安全状态包括正已烷的理化特性及现场的工作物件布置等。
4、事故与损失
若系统控制出差误，人体或物体与超过其能够承受的能量接触，造成工伤、职业病、精神创伤等及设备设施损坏、停产等称为事故，事故后的直接损失、间接损失统称损失。
二、企业努力控制正已烷危害源头与治理措施
人是最重要的生产力，发展生产是为了改善我们的生活，现在职业危害事故伤害了人，伤害了我们的根本利益，要清楚地认识到社会不消灭事故，事故必然严重拖累人类社会发展。
通过博德因果连锁理论分析，正已烷职业中毒事故的原因清楚了，就能够为预防正己烷中毒提供有效的方法。治理正己烷职业中毒必须从源头上预防，就要从实际做起，纠正用人单位的管理缺陷，加强对人的不安全行为及物的不安全状态的有效控制。
我们分析了正已烷职业中毒的过程：基本材料有害--工艺技术落后--作业环境封闭--防护设施缺陷--防护用品失效--现场管理失控--危害作业员工，要改善上述状况，必须加强安全卫生管理措施。
1、企业不可放弃主体责任
企业管理者必须认识到，满足安全生产条件，努力实现本质安全化，才能减少和降低发生职业病伤害事故，因此职业卫生管理是安全管理的重要一环。
1）基本材料：采取用无毒低毒物代替正已烷，如用酒精等代替正已烷擦拭，采取技术措施，加快酒精挥发速度，满足工艺与效益的需要。
2）工艺技术：研究开发混合溶剂配方，各生产企业自己确定其配方成份或为用户方需求所专配，主要成份以含有烃、酮、醇、酯等低分子含氧化合物混合而成，一般来说工艺技术不复杂，且市场有售，但价格略高。
3）作业环境：按照《洁净厂房设计规范》要求，确定作业人员的每人占用面积，通道畅顺，物料整理得当，作业现场文明有序。
4）防护设施：作业区域通风换气设施正常使用并保持良好维护，气流及体积经计算，保证作业新风供给量，保证空气质量符合要求。
5）防护用品：为员工配发符合要求的防护用品，并督促员工正确使用。
6）加强安全卫生管理措施：加强作业现场检查，做好动态安全卫生管理，控制人的违章行为，纠正违章现象，包括对人的逆反心理的教育。
7）
2、政府与社会
据苏州工业园区安监局：苏州联建科技公司原工厂最高主管在进行职业安全（危害）申报时，并没有申报该公司使用正已烷这种有毒有害的化学物质，也从未进行作业场所有毒气体的检测。作为一家多年生产经营工业品电子产品的企业，主观上应当知道正已烷的物化性质及其危害性，隐瞒或知情不报的真实意图，怕一旦被政府主管部门发现，会被勒令整改、罚款、甚至停产停业，怕员工知道而辞工。
我国目前没有禁止和控制使用正已烷使用的法律法规，多地发生的普遍性的正已烷职业伤害，对于华夏民族年轻一代的摧残，也与当前一些企业继续滥用、无节制使用相关。假设现在某受正已烷伤害的员工控告老板，老板可以推托：“法律没有明确规定不可以用，法律没有规定的，则不违法，一路推托下去，发生事故后，伤害事故责任不明，受害者无法追索赔偿”。
我们建议：为减少对劳动者的伤害，该是终结使用正已烷溶剂擦拭产品的时候了，政府要痛下决心，解决有毒溶剂毒害劳动者的身体健康问题。
我们呼吁：尽快出台法律法规，禁止使用正已烷，如果没有法律法规的明令禁止，企业老板则会以“法无明文规定则不为罪”为由，而继续使用，还不知道以后会有多少劳动者遭受不流血的渐进式死亡的危害。
1）地方政府要认清眼前的经济利益与可持续发展的关系，对正已烷市场默认，就是对违法行为的妥协。
2）改变政府主管部门管理流于形式的状况，加强对职业病危害的监管，对现有企业的职业病危害应及时、如时申报，对申报结果负责，主管部门要熟知企业情况，才能对使用有毒有害危险化学品的企业依法监管，督促企业建立管理机构和管理人员，做好职业卫生体检及建立职业卫生管理档案，对违法及违章行为依法处罚等。
3）政府明确订立法规，规范正已烷产品的使用与管理，落实用无毒低毒物作替代品。
4）目前正已烷产品配方多样化，没有统一的产品质量标准，市场产品混乱，政府有必要制订技术标准，规范市场，指导企业生产及安全使用。
5）通过研发，使用新技术代替正已烷。
我们替发达国家代工，一方面是我们的劳动力成本底廉，另一方面是我们技术落后，发达国家的职业病危害的转嫁就是知道我们眼里看到的微薄利润！面对发达国家把制造业等劳动密集型产业推到第三世界，把职业危害也留给第三世界的做法，我们更需要对这类产业加以重视。在我们以科学技术自主创新的同时，引入先进的工艺技术和环保的精神，制造工业才会真正强大，一幕幕多次重复的灾难才会消亡。
三、结论
本文运用博德因果关系理论分析了有机溶剂正己烷中毒事故危害及其原因，分析了管理缺陷，为了保证涉及到使用正己烷作业人员的职业安全健康，提出通过强化安全卫生管理，加强对人的不安全行为、物的不安全状态两方面加以控制。
一方面用人单位落实主体防治责任，建立健全职业卫生管理制度，加强对有毒溶剂的监管和对人员职业安全健康的培训，使他们熟悉了解正己烷等有机溶剂的物化性质和对人员可能造成的危害，及时有效告知警示作业人员，自觉预防事故，增强个人防护意识，促使他们主动学习职业卫生知识。
另一方面要确保作业环境符合职业卫生标准要求，作业场所换气方式、通风量等要满足作业需求，我们有理由相信，正己烷等有机溶剂如及时采取合适的防控措施，危害将得到有效的控制。
还有政府主管部门要加强管理，及时了解使用有机溶剂的企业的情况，做好指导和监控工作。
再有动员社会力量重视职业卫生工作，为了国民的体质，为了民族的未来，全社会普及职业卫生知识。
参考文献
1、李 刚，深圳龙岗区1997-2008职业性正已烷中毒事故调查，职业卫生与伤病，2009年03期。
2、北京义联劳动法援助与研究中心，关于职业病的调研报告，百度文库，专业资料，工程科技。
3、深圳市健康教育与促进中心，深圳职业病防治院教授说如何防治正已烷中毒，WWW.SZHE.COM
4、罗云，《员工安全行为管理》，化学工业出版社，2012.1，（安全健康新知丛书，第二版）。
5、中国电力工程设计院，洁净厂房设计规范，GB 50073-2013。
我们看到上面的文章中存在二组空白的框（不知道编辑能不能看到，看到最好）
下面说明一下：
第一组空白框：在下述的范围中：
一、正已烷职业病中毒情况
3、正己烷职业中毒事故原因分析
第一框：管理系统
第二框：个人及工作条件的原因
第三框：直接原因
第四框：事故
第五框：损失
第二组空白框，原本文章中不存在的。
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一、正已烷职业病中毒情况
1、正已烷消耗量急剧上升
前些年，三苯、三氯乙烯、二氯乙烷等有机溶剂的事故报道较多，也正是国家对毒性程度较大的危险化学品强化管理的结果，目前此类毒性大的有机溶剂中毒事故有所下降。
具有良好活性的正已烷（C6H14），经常用来作清洁剂使用，在手机显示屏的清洁作业中，传统上习惯用酒精擦拭，酒精的挥发约需10秒左右/次，而使用正己烷仅需1-2秒/次就可挥发；在制鞋业用胶方面，多数制鞋企业都选用正己烷代替苯作黏胶剂溶剂。正己烷作为一种高效、经济的清洁剂、稀释剂，被广泛地用在电子，印刷、制鞋、制胶、皮革和工业清洗等多个领域，正已烷属低毒类化合物，但其毒副作用却被忽略，故其危险性已等同于高毒性物质，也凸显了正已烷职业中毒事故陡升的一个原因。
正已烷具高挥发性和高脂溶性，它的理化性质，决定了可能产生的伤害，它的使用效果及它的产品价格极具优势，对比其他类溶剂，企业没有使用其他替代物料的积极性，也是使用量急剧加大的重要原因。
我国是公认的制造业大国，制造业在拼环境、拼能源、拼人口红利的同时，职业病防治工作的后遗症严重拖累了经济建设，并到了不得不重视的地步。 从2005年-2008年平均发病约13000例急剧上升到2010年-2013年的平均发病约28000例，且慢性中毒初始阶段具有隐匿性、迟发性，防治工作任重而道远。根据卫生部提供的数据，我国现有约1600万家企业存在着有毒有害作业场所，约2亿劳动者在从事劳动过程中遭受不同程度的职业病危害，涉及三十多个作业，广泛存在于传统工业、新兴产业以及第三产业中。
2、正已烷职业中毒事件频频发作
近年来，随着产业结构发生改变，职业病中毒由重金属中毒为主转到有机溶剂中毒为主。就广东省而言，有机溶剂中毒已成为职业病中威胁最大的病种之一，每年都有百余例新发患者，尤以苯、正己烷、三氯乙烯中毒为主，且正己烷中毒事故为多见。
在20世纪90年代以前，我国正己烷中毒案例从未见报道。1990年朱汝惠、姚玉莲曾报道大连某油脂厂6例急性中毒案例，原因是接触的豆油浸出液中正己烷含量达74%。深圳市自1996年至今有超过300例中毒病例，已成为深圳市发病人数最多的职业病之一。据东莞市职业病防治中心从2014年3月3日至3月20日期间先后接诊来自两家企业的9名患者，他们均属群发性慢性正己烷中毒。
中毒事件多发在电子器件清洁类、化工类、制鞋类、箱包类等企业的接触或受正己烷影响的作业员工。随着正己烷被大量使用，正己烷的毒副作用愈来愈被凸显出来，给劳动者的身体造成严重危害，也给企业带来巨大的经济损失。
表2.国内企业正己烷中毒案例统计表（部分）
时间 发生中毒事故企业 中毒人数 中毒原因 1. 1988年12月 大连市某油脂厂 6人 接触正己烷溶剂及混合正已烷等烃类溶剂。 2. 1996年8月 深圳市龙岗区某电子厂 56 3. 2000年9月 东莞冠泰花纸有限公司印刷车间 8 4. 2001年7月 深圳市福永镇新日东电子厂 26 5. 2002年1月 福建省泉州市某鞋厂 4 6. 2002年6月 东莞市安加鞋厂 13 7. 2002年5月 浙江省温岭市某鞋厂 2 8. 2003年5月 厦门市翔安区某体育用品公司 1 9. 2003年6月 上海南汇区某体育用品公司球胆车间 20 10. 2003年9月 上海市金山区某中日合资公司 5 11. 2003年11月 深圳市某晶片电子厂晶片清洗车间 26 12. 2004年9月 江苏昆山景嘉电子公司 6 13. 2005年5月 黑龙江省绥化市某鞋厂 2 14. 2006年3月 苏州市吴中区协通电子材料有限公司 9 15. 2008年3月 苏州吴江瑞仪光电有限公司冲压车间 6 16. 2010年5月 苏州建联（中国）科技有限公司 47 17. 2012年7月 浙江省台州市温岭某鞋厂 6 18. 2012年8月 东莞市黄江镇方泰华威有限公司 34 19. 2014年3月 东莞市嘉镁光电科技有限公司 12 20. 2014年3月 东莞市旭顶光电科技有限公司 10
3、正己烷职业中毒事故原因分析
正己烷等有机溶剂对劳动者造成职业危害的严重性已经引起政府及多方的高度重视，国家新修订的《职业病防治法》颁布，更是将职业病危害治理提到了新的高度。
本文运用博德因果关系理论分析了正已烷职业中毒事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态；间接原因包括与工作者有关的因素；分析了管理缺陷。
博德的事故因果连锁过程有五个因素：
图1.博德事故因果链
从现代安全管理的角度出发，通过改善管理的缺陷，能有效改善作业现场的物料、机械设施、作业环境等，能有效督促作业者按照操作规程作业。
1、管理缺陷
1）企业未落实职业病防治主体责任，管理组织不健全，未定专人管理，无规章制度，缺操作规程、对职业安全健康工作漠视消极，没有职业病危害单位应急救援措施等。
2）多数企业由于技术及经济问题没有做好防护设施建设，有的是职业卫生防护设施的不足，或职业卫生防护设施使用不正常，如1996年8月深圳市龙岗区某电子厂56人正己烷中毒事故中，该公司清洗车间一侧的墙上仅有几台排风扇；调研中，也发现有的企业作业员工怕麻烦，没有打开通风设施的。
3）调研中发现，员工到企业的三级安全教育基本手续缺失，致使员工不知道安全生产重要性，不知道企业的危险源和职业危害防护要点。
4）企业缺少职业健康教育和培训，作业人员缺乏对有毒有害物质的辨识能力，不能掌握本岗位使用有机溶剂或类似正己烷的混合有机溶剂的物化性质，员工对工作环境中存在的危害因素、防范措施和事故应急措施等知之甚少。
5）现场管理：作业岗位醒目位置没有设置职业病危害公告栏和职业危害警示标识。有些企业故意不将工作场所职业病危害、防护措施如实告知劳动者，有的甚至用数字代码代替危险化学品，员工根本不知道接触的是什么物质。某次对企业的检查时，台资企业老板对一位老工程师说，老先生，你过来！我告诉你，到了车间不能乱说什么二甲苯有害的。我们的工程师当即明确对他说，使用危险化学品必须对员工如实告知，必须对员工专题培训、专项防护，否则是违法行为！
6）职业危害现场管理不到位，不少企业没有安排人员管理或用兼职人员管理，结果是不“见”不管，“见”了也不管。
7）对作业人员的职业健康体检及职业卫生档案管理多数未落实。
8）用人单位违反《劳动法》，有些企业在招工困难时和暑假时段，会私自招聘未成年工或童工上岗进行正已烷作业，这些人因为年龄小涉世不深、文化水平低，加上企业故意不说清楚，他们的自我保护意识不强，极容易造成不可逆的伤害和永久的遗憾。
2、间接原因：
间接原因主要表现为厂房设计不合理，工艺设计不合理，生产设备存在缺陷，安全设施或安全装置失效，防护用品不符合要求，无报警装置等。
1）部分企业建设初期三同时工作未做好（租用厂房时考虑不周，或以后新增加的使用正已烷的工艺），留下了的后遗症。
2）作业环境不能满足要求，包括厂房设计时未考虑到正已烷工艺技术的需要。多数作业场所存在通风不足的问题，特别是有企业租用的农民房作车间，这些建筑物无论在平面设计、通风排毒、防火安全等方面均存在不同程度的隐患。不能达到整体通风换气的效果，作业场所有害气体不能及时排除，造成正己烷中毒在所难免。
3）设备、管道、包装物及用具跑冒滴漏等。
4）发放的劳动防护用品不符合要求，不少企业就是发了一次性口罩，有的使用了较长时间未予以更换活性炭滤芯。
5）正己烷大量使用，当车间密闭或通风不良时，正己烷蒸气不断蓄积，封闭的空间往往会很快超过职业限值，若不能有效通风换气，则对作业人员产生危害，轻者导致作业人员头昏、头痛，重者身体乏力麻木，行走困难等中毒症状，甚至可导致终身瘫痪。
6）大多数发生正己烷中毒事故的企业车间内都没有安装有毒气体浓度报警装置，车间有毒气体浓度得不到有效控制。
7）企业安全卫生管理制度不健全及操作规程不明确。
3、直接原因
人的不安全行为或物的不全状态是造成事故的直接原因，但直接原因只是深层次原因的表征。人的不安全行为包括不严格按照操作规程进行作业，不使用职业卫生设施（调研中发现过此现象，员工怕麻烦），不按规定佩戴个人防护用品、无意或有意的任性违章行为、对管理行为的逆反心理等。
物的不安全状态包括正已烷的理化特性及现场的工作物件布置等。
4、事故与损失
若系统控制出差误，人体或物体与超过其能够承受的能量接触，造成工伤、职业病、精神创伤等及设备设施损坏、停产等称为事故，事故后的直接损失、间接损失统称损失。
二、企业努力控制正已烷危害源头与治理措施
人是最重要的生产力，发展生产是为了改善我们的生活，现在职业危害事故伤害了人，伤害了我们的根本利益，要清楚地认识到社会不消灭事故，事故必然严重拖累人类社会发展。
通过博德因果连锁理论分析，正已烷职业中毒事故的原因清楚了，就能够为预防正己烷中毒提供有效的方法。治理正己烷职业中毒必须从源头上预防，就要从实际做起，纠正用人单位的管理缺陷，加强对人的不安全行为及物的不安全状态的有效控制。
我们分析了正已烷职业中毒的过程：基本材料有害--工艺技术落后--作业环境封闭--防护设施缺陷--防护用品失效--现场管理失控--危害作业员工，要改善上述状况，必须加强安全卫生管理措施。
1、企业不可放弃主体责任
企业管理者必须认识到，满足安全生产条件，努力实现本质安全化，才能减少和降低发生职业病伤害事故，因此职业卫生管理是安全管理的重要一环。
1）基本材料：采取用无毒低毒物代替正已烷，如用酒精等代替正已烷擦拭，采取技术措施，加快酒精挥发速度，满足工艺与效益的需要。
2）工艺技术：研究开发混合溶剂配方，各生产企业自己确定其配方成份或为用户方需求所专配，主要成份以含有烃、酮、醇、酯等低分子含氧化合物混合而成，一般来说工艺技术不复杂，且市场有售，但价格略高。
3）作业环境：按照《洁净厂房设计规范》要求，确定作业人员的每人占用面积，通道畅顺，物料整理得当，作业现场文明有序。
4）防护设施：作业区域通风换气设施正常使用并保持良好维护，气流及体积经计算，保证作业新风供给量，保证空气质量符合要求。
5）防护用品：为员工配发符合要求的防护用品，并督促员工正确使用。
6）加强安全卫生管理措施：加强作业现场检查，做好动态安全卫生管理，控制人的违章行为，纠正违章现象，包括对人的逆反心理的教育。
7）
2、政府与社会
据苏州工业园区安监局：苏州联建科技公司原工厂最高主管在进行职业安全（危害）申报时，并没有申报该公司使用正已烷这种有毒有害的化学物质，也从未进行作业场所有毒气体的检测。作为一家多年生产经营工业品电子产品的企业，主观上应当知道正已烷的物化性质及其危害性，隐瞒或知情不报的真实意图，怕一旦被政府主管部门发现，会被勒令整改、罚款、甚至停产停业，怕员工知道而辞工。
我国目前没有禁止和控制使用正已烷使用的法律法规，多地发生的普遍性的正已烷职业伤害，对于华夏民族年轻一代的摧残，也与当前一些企业继续滥用、无节制使用相关。假设现在某受正已烷伤害的员工控告老板，老板可以推托：“法律没有明确规定不可以用，法律没有规定的，则不违法，一路推托下去，发生事故后，伤害事故责任不明，受害者无法追索赔偿”。
我们建议：为减少对劳动者的伤害，该是终结使用正已烷溶剂擦拭产品的时候了，政府要痛下决心，解决有毒溶剂毒害劳动者的身体健康问题。
我们呼吁：尽快出台法律法规，禁止使用正已烷，如果没有法律法规的明令禁止，企业老板则会以“法无明文规定则不为罪”为由，而继续使用，还不知道以后会有多少劳动者遭受不流血的渐进式死亡的危害。
1）地方政府要认清眼前的经济利益与可持续发展的关系，对正已烷市场默认，就是对违法行为的妥协。
2）改变政府主管部门管理流于形式的状况，加强对职业病危害的监管，对现有企业的职业病危害应及时、如时申报，对申报结果负责，主管部门要熟知企业情况，才能对使用有毒有害危险化学品的企业依法监管，督促企业建立管理机构和管理人员，做好职业卫生体检及建立职业卫生管理档案，对违法及违章行为依法处罚等。
3）政府明确订立法规，规范正已烷产品的使用与管理，落实用无毒低毒物作替代品。
4）目前正已烷产品配方多样化，没有统一的产品质量标准，市场产品混乱，政府有必要制订技术标准，规范市场，指导企业生产及安全使用。
5）通过研发，使用新技术代替正已烷。
我们替发达国家代工，一方面是我们的劳动力成本底廉，另一方面是我们技术落后，发达国家的职业病危害的转嫁就是知道我们眼里看到的微薄利润！面对发达国家把制造业等劳动密集型产业推到第三世界，把职业危害也留给第三世界的做法，我们更需要对这类产业加以重视。在我们以科学技术自主创新的同时，引入先进的工艺技术和环保的精神，制造工业才会真正强大，一幕幕多次重复的灾难才会消亡。
三、结论
本文运用博德因果关系理论分析了有机溶剂正己烷中毒事故危害及其原因，分析了管理缺陷，为了保证涉及到使用正己烷作业人员的职业安全健康，提出通过强化安全卫生管理，加强对人的不安全行为、物的不安全状态两方面加以控制。
一方面用人单位落实主体防治责任，建立健全职业卫生管理制度，加强对有毒溶剂的监管和对人员职业安全健康的培训，使他们熟悉了解正己烷等有机溶剂的物化性质和对人员可能造成的危害，及时有效告知警示作业人员，自觉预防事故，增强个人防护意识，促使他们主动学习职业卫生知识。
另一方面要确保作业环境符合职业卫生标准要求，作业场所换气方式、通风量等要满足作业需求，我们有理由相信，正己烷等有机溶剂如及时采取合适的防控措施，危害将得到有效的控制。
还有政府主管部门要加强管理，及时了解使用有机溶剂的企业的情况，做好指导和监控工作。
再有动员社会力量重视职业卫生工作，为了国民的体质，为了民族的未来，全社会普及职业卫生知识。
参考文献
1、李 刚，深圳龙岗区1997-2008职业性正已烷中毒事故调查，职业卫生与伤病，2009年03期。
2、北京义联劳动法援助与研究中心，关于职业病的调研报告，百度文库，专业资料，工程科技。
3、深圳市健康教育与促进中心，深圳职业病防治院教授说如何防治正已烷中毒，WWW.SZHE.COM
4、罗云，《员工安全行为管理》，化学工业出版社，2012.1，（安全健康新知丛书，第二版）。
5、中国电力工程设计院，洁净厂房设计规范，GB 50073-2013。
我们看到上面的文章中存在二组空白的框（不知道编辑能不能看到，看到最好）
下面说明一下：
第一组空白框：在下述的范围中：
一、正已烷职业病中毒情况
3、正己烷职业中毒事故原因分析
第一框：管理系统
第二框：个人及工作条件的原因
第三框：直接原因
第四框：事故
第五框：损失
第二组空白框，原本文章中不存在的。
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