1事故经过
1994年10月12日上午，某建筑安装公司李××和另外两名管工一起在乙烯装置进行锅炉初级过热器上部蛇形盘管的安装。每组蛇形盘管的重量为407kg，长3060mm，高5294mm，安装于锅炉对流室距地面高度21m处。卷扬机将蛇形盘管提升到安装位置，蛇形盘管下部的挂钩分别与对流室后水冷壁和燃烧室后水冷壁上的钩座联接固定。李××负责燃烧室后水冷壁侧的挂钩固定工作，另侧则由孙××负责挂钩固定。当日上午10时15分左右，当吊装第8组蛇形盘管就要安装到位时，第7组蛇形盘管由李××负责的一侧的挂钩突然滑落，将李××的头部挤压在水冷壁上的两根管子之间。将李××救出后，立即送往医院，但终因伤势过重，抢救无效死亡。
2事故原因分析
(1)经现场查实，造成第7组蛇形盘管滑落的直接原因是李××一侧的挂钩没有按要求落在钩座孔内。(集团公司的《起重作业安全管理规定》第十条2、根据重物的具体情况选择合适的吊具与吊索；不准用吊钩直接缠绕重物，不得将不同种类或不同规格的吊索、吊具混在一起使用；吊具承载不得超过额定起重量，吊索不得超过安全负荷；起升吊物，应检查其连接点是否牢固、可靠。)
(2)前6组蛇形盘管安装比较顺利，操作人员产生了麻痹思想，对挂钩部位检查不认真。
(3)忽视了物体打击危害这一不安全因素，李××本人没有戴安全帽上岗。(集团公司的《人身安全十大禁令》3、不戴好安全帽者，严禁进入生产装置和检修、施工现场。)
(4)在吊装第8组蛇形盘管时，该组盘管曾与水冷壁发生过碰撞，引起震动，导致第7组盘管搭在燃烧室后水冷壁侧挂钩滑落，盘管倾倒，挤住李××头部致伤。
3事故教训
(1)认真执行集团公司的《起重作业安全管理规定》，起升吊物时应检查其连接点是否牢固、可靠。
(2)认真执行集团公司的《人身安全十大禁令》，进入生产装置和检修、施工现场，戴好安全帽。
(3)增强安全意识，认真辨识作业中的危险、有害因素，并采取相应的措施。
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