酒后指挥不当 屋架倾倒人死亡

　　一、事故概况：

　　2002年1月20日下午，上海某建筑安装工程有限公司分包的某汽修车间工程，钢结构屋架地面拼装基本结束。14时20分左右，专业吊装负责人曹某,酒后来到车间西北侧东西向并排停放的三榀长21米、高0.9米，自重约1.5吨的钢屋架前，弯腰蹲下在最南边的一榀屋架下查看拼装质量，当发现北边第三榀屋架略向北倾斜，即指挥两名工人用钢管撬平并加固。由于两工人使力不均，使得那榀屋架反过来向南倾倒，导致三榀屋架连锁一起向南倒下。当时，曹某还蹲在构件下，没来得及反应，整个身子就被压在了构件下，待现场人员翻开三榀屋架，曹某已七孔出血，经医护人员现场抢救无效死亡。

　　二、事故原因分析：

　　1、直接原因

　　屋架固定不符合要求，南边只用三根4.5公分短钢管作为支撑支在松软的地面上，而且三榀屋架并排放在一起；曹某指挥站立位置不当；工人撬动时用力不均，导致屋架倾倒，是造成本次事故的直接原因。

　　2、间接原因

　　（1）死者曹某酒后指挥，为事故发生埋下了极大的隐患。

　　（2）土建施工单位工程项目部在未完备吊装分包合同的情况下，盲目同意吊装队进场施工，违反施工程序。

　　（3）施工前无书面安全技术交底，违反操作程序。

　　（4）施工场地未经硬地化处理，给构件固定支撑带来松动余地。

　　（5）没有切实有效的安全防范措施。

　　（6）施工人员自我安全保护意识差。

　　2、主要原因

　　钢构件固定不规范，曹某指挥站立位置不当，工人撬动时用力不均，导致屋架倾倒，是造成本次事故的主要原因。

　　三、事故预防及控制措施：

　　1、本着谁抓生产，谁负责安全的原则，各级管理干部要各负其责，加强安全管理，督促安全措施的落实。

　　2、加强施工现场的动态管理，做好针对性的安全技术交底，尤其是对现场的施工场地,关键地方要全部硬化处理，消除不安全因素。

　　3、全面按规范加固屋架固定支撑，并在四周做好防护标志。

　　4、加强施工人员的安全教育和安全自我保护意识教育，提高施工队伍素质。

　　5、取消原吊装队伍资格，清退其施工人员。重新请有资质的吊装公司，并签订合法有效的分包合同以及安全协议书，健全施工组织设计、操作规程。