（一）事故概况
2003年4月16日，河南省南阳市社旗县氮肥厂造汽车间（锅炉车间）郭某等5人于夜间1时接班，应由5人操作锅炉，1人操作电动葫芦，但操作电动葫芦的工人因请假未到岗，电动葫芦就由操作锅炉的5名工人轮流操作。当设备运行至8时30分左右时，电动葫芦轮到郭某操作，下部装煤渣班准备下班，此时张某等准备清坑，8时40分左右，当清坑工作正在进行时，上部电动葫芦操作失灵，煤斗自由落下，直击坑中清煤的工人，使其当场身受重伤，后经抢救无效死亡。直接经济损失约10万元。
（二）事故原因分析
1.设备存在严重隐患。事发后经检测发现该电动葫芦的减速器内与起升电机直接相连的齿轮固定轴承解体损坏，该齿轮已严重磨损且有两个齿基本磨平。当该齿轮的两个磨损齿与卷筒相连的齿轮相啮合时，就发生两齿轮无法啮合，卷筒与起升电机和制动器机械分离，重物在重力加速作用下自由坠落（即煤斗高速溜车）。
2.氮肥厂管理混乱，职工随意换岗，设备操作人员随意性大，设备没有进行日常维护保养和定期自行检查；有关制度不健全，现有的制度得不到有效落实，缺乏有关纪律及见证材料；安全培训教育不够，操作及维修人员无证上岗；安全意识较差，监护不力等。
（三）预防同类事故的措施
1.建立健全特种设备的各项管理制度和责任感，并认真贯彻落实，对全厂内的特种设备隐患进行彻底排查，对特种设备全面安排维修检查，对到期未检的设备及时安排检验。
2.对特种设备操作人员安排进行培训考核，取得资格证书后方可上岗作业。