使用不合格电器元件造成变幅失控霉事故

　　1.事故过程简述

　　1987年，某装卸公司装卸队工人在码头使用401号门座起重机往船舱里进行吊装铜板作业。结果401号门座起重机变幅系统出现了故障，致使吊的钢板刚进船舱尚未落下起重臂却突然出现后仰，导致钢板撞在船舱内里挡的舱壁上，司机Z某发现这一异常情况后，即推变幅主令操作杆松起重臂，但起重臂没有动作。于是Z某将主令操作杆复“0”位后就停机离开驾驶室， 到机房检查，并叫修理工前来修理。在修理工未到之前，Z某发现变幅系统的J27-22型中间继电器没复位，用验电笔轻轻触动一下就使其复了位，随后Z某回驾驶室再一次试机观察起重臂变幅状况，结果起重臂己恢复了正常动作。此时，修理工T某已到机上，Z某对T某讲了上述情 况，并让 T某再检查一遍。经T某对照图纸检查后认定起重机一切正常，并观察Z某继续作业一段时间后离去。接着，Z某操纵起重机继续作业，当将钢板吊入船舱内，在卸专用吊具钳子时，钢板靠驾驶室的一头却又突然向外档滑动，结果因工人 M某来不及避让，下腹被钢板顶在舱内外挡的舱壁上，及时送往医院后因抢救无效死亡，该事故直接经济损失12.45万元。

　　2.事故原因分析

　　事故发生的原因主要有以下3点:

　　(1)经了解，该门座起重机于事故发生半月前刚进行完大修，在大修时，将变幅系统中控制变幅制动液压泵马达的中间继电器进行了更换。由于该申间继电器装配质量未达到产品质量要求， 使铁芯触头支架在滑动槽内有时出现机械卡死现象，导致起重机变幅系统制动部分处于开 启状态，致使起重臂会自动变幅前移。大修更换的中间继电器有质量问题是发生此次事故的主要原因。

　　(2)吊装作业过程中出现异常现象，司机Z某虽作认真检查并已发现了问题，还通知修理工来及时检查，但是在事故隐患没有排除的情况下带病作业，是事故发生的直接原因。

　　(3)修理工T某对故障可能引起事故的严重性认识不足，没有及时更换存在事故隐患的中间继电器，是造成事故发生的间接原因。

　　3.事故应汲取的教训

　　这是一起在起重机械大修中使用了有质量问题的电器控制元件，导致起重机变幅失控引发的伤亡事故。从事故中应汲取以下教训：

　　(1)该起重机大修后仅15日就发生事故，主要的原因就是大修质量没有控制好，起重机械的大修过程必须严格按专业规范执行，注意每一个细节，必须保证所用元器件合格、耐用并且大修完毕后，必须经过全面检验和载荷试验，经检验合格后才允许使用，严禁留下任何“后遗症 ”

　　(2)引起重机操作人员在操作中发现异常现象应该立即停止作业，及时反映，并协助检修人员认真检查，将问题解决后再行操作，严禁机械带病作业。特别是对影响安全使用的零部件、电器元件、安全保护装置等，出现任何异常情况都应该引起高度重视，不能麻痹大意、掉以轻心， 更不能图省事、省钱而勉强使用。

　　4.违反何种标准、规定、规程的有关条款

　　本事故是由于违反如下条款而造成：

　　(1)《中华人民共和国国家标准——起重机械安全规程》(GB6067-85)之

　　3.1总要求:起重机的电气设备必须保证传动性能和控制性能准确可靠，在紧急情况下能切断电源安全停机。

　　3.3.3接触器应经常检查维修，保证动作灵活可靠，铁芯端面清洁，触头光洁、平整、接触紧密， 防止粘连、卡阻。可逆接触器应定期检查，确保联锁可靠。

　　(2)《特种设备安全监察条例》(国务院令第373号)之

　　第二十九条特种设备出现故障或者发生异常情况，使用单位应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用。