2004年元月11日9：00左右，某轧钢厂临时决定更换2#轧辊。在换辊过程中，当面板操作工周某执行“辊径变小”的指令时，液压马达不动作，现场领导及操作人员均判断为压下装置退回过位所致。必须操作手动压下，进行回位调整。于是现场操作工杜某拿加长扳手回扳压下装置，在倒换扳手时，压下装置突然自动回弹，将扳手和加力套筒甩出，扳手飞出后打在3#轧机的的机架上，反弹将在2#机架上操作的杜某头部击伤，甩出的加力套筒又把前来协助换辊的轧钢工董某左手腕击伤。
原因分析：
1、轧机压下装置的电磁阀芯卡死，控制失灵，是造成事故发生的直接原因；
2、现场指挥者及操作工实践经验少，在已经出现回弹现象时，没能及时检查确认，是造成本次事故的主要原因；
3、操作工杜某违反安全规定，现场操作未带安全帽，也是导致头部被击伤的直接原因；
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