一、事故经过
2005年5月26日，××单位负责电站进水塔混凝土施工的××协作队的6名施工工人，正在330m高程的进水塔1#机基础部位进行混凝土浇筑施工，施工现场安全员张某某突然听到施工作业面上方边坡平台（高程370m）的一名放料人员在大喊“石头塌方了，快跑”，张某某听到后意识到危险，便立即向正在砼仓内施工的6名工人大声呼喊，并用手向他们比划有塌方迹象，示意工人赶紧撤离，就在工人撤离的时候，进水塔1#机基础部位上部370m—385m高程的边坡局部发生瞬间滑坡，约200立方米的土石滚落到进水塔1#机基础砼仓内。土石滚落1-2分钟后，分局的现场安全员梁某某和郝某某、协作队的现场安全员张某某在确定再无塌方迹象的情况下，迅速到砼仓内查看伤亡情况并组织施救，发现6名施工工人中有2人已经被当场砸死，2人受伤，2人安全撤离。于是他们迅速电话上报分局领导及建设公司、质安部等相关领导。建设单位、施工单位相关领导接到事故报告后迅速赶到了事故现场，组织人员立即将2名伤员送往当地镇医院急救中心进行抢救，其中1人经抢救无效死亡。随后，分局又通知派出所、监理、设计等单位的相关人员进行现场勘查，并安排人员进行现场警戒、保护现场。
二 、事故原因分析
1、直接原因
（1）滑坡地段地质结构状况差。进水塔1#机基础部位上部370m-385m的高程的边坡地段基岩是灰岩，偶含灰白、灰黑色燧石结核。下部为灰黑色、薄层灰质页岩，夹有少量炭质页岩及劣质岩线，中部为深灰色泥质灰岩，钙质灰岩层。
（2）存在着诱发山体塌方外在的非人为干扰因素。进入5月以来，大多为少晴多雨天气，最高降雨量为17.8mm。该地段由于受连续不断降雨的影响，大量积水灌入高边坡土层和岩层之中，导致岩层中泥土发生膨胀使外层岩石移位，使移位后的外层岩石稳定性不够而发生滑坡。同时，滑坡地段与施工现场上下垂直距离高达60多米，信息传送不便，从而导致了瞬间无法避免的事故发生。
2、间接原因
（1）建设、施工、监理、设计四方在地质灾害防治上虽然采取了积极的措施，但在地质灾害防治上能力不足，认识上、技术上存在着局限性。据调查：2005年1月21日，工程设计代表处根据施工现场的情况，考虑到进水口右侧高程375m以上边坡卸荷和风化带较为严重，为确保边坡长期稳定，设计代表处向工程建设公司送发了《关于地下电站进行右侧边坡地质缺陷处理的通知》。《通知》要求对进水口右侧385m-407m高程边坡即事故滑坡地段上方进行削坡处理。按照变更设计通知的要求，施工方于2005年3月进行了削坡处理施工。竣工后，建设、施工、监理、设计四方有关负责人到现场进行了勘查验收。4月8日，建设公司又主持召开了引水发电系统施工技术研讨会，对进水口高程375m以上边坡处理问题予以了明确。会议结合施工方提供的该段边坡施工安全监测资料分析后认为，高程407m平台2#井公路沿线裂隙所处部位不在引水渠（进水口）排架公路桥的桥面范围内，且后期不会影响引水渠进水口部位的砼浇筑施工安全，会议决定对已作削坡处理的引水渠进水口处高程为385m—407m的边坡下方即事故滑坡地段不进行开挖处理。可见，建设、施工、监理、设计四方在地质灾害防治上工作是积极的，但认识上和技术上的局限性导致潜在的安全隐患未能及时被发现并得到有效消除。
（2）建设、施工单位在汛期地质灾害防治上采取的安全防范措施不够全面。据调查：施工方对进水口右侧385m—407m高程边坡进行了削坡处理后，为确保引水渠进水口处施工安全，一方面，在高程为375m马道周边布设了安全网，以防边坡上掉落小石头危及下方施工人员安全；另一方面，结合以往同类工程表面监测经验，经建设、设计、监理、施工四方研究决定，施工方在进水口边坡407m高程平台（边坡崩蹋的上方）设置了3个监测点，安排专业测量人员利用先进的全站仪TCR702（测角精度2，测距为2mm+2ppm），按照《土石坝安全监技术规范》（SL60-94）关于对土石坝永久岸坡在施工期的监测频率为3-6次/月（即5-10天测一次）的要求，对3个监测点每2-5天监测一次边坡变形情况。监测数据表明，该区域没有滑坡趋势，比较稳定。建设、施工单位由于认识上的差距，只考虑到对进水口右侧整个山体的监测，而忽视了对边坡局部地段稳定状态的仪器监测和施工过程中375m高程边坡以上范围局部地段的人工观测。
三 、预防措施
1、在地质灾害防治工作方面：一是加强地质灾害防治工作的领导，督促各施工单位做好地质灾害防治工作，明确工作程序和工作重点。对重点施工部位及其它可能发生地质灾害的施工现场、施工人员居住区和临时设施建设所在地要进行专项地质灾害隐患排查，有针对性的制定具体防范措施并落实专人负责；二是督促并监督施工方严格按地质灾害危险性评估报告进行施工，防止不当的施工活动诱发地质灾害而引发生产安全事故。同时，加强施工现场周围边坡的上下观测，确保信息传递畅通；三是对有水活动的边坡，要布置排水构筑物，以进行拦截疏导；四是组织各施工单位认真学习安全生产、地质灾害防治等相关法律、法规及部门规章，增强从业人员的安全意识和自防、自救能力。
2、在安全生产管理工作方面：一是进一步完善安全管理层层负责的责任体系，加强对施工、监理方安全生产工作开展情况的有效监督，加大对施工方在执行安全生产相关法律法规方面督促和检查力度，进一步完善安全生产检查制度，要通过加强现场施工安全的检查和监督，切实消除施工过程中的生产安全隐患；二是督促各施工单位进一步建立、健全安全生产相关管理制度和操作规程，全面落实安全生产“三级教育”制度，加大对施工单位法人代表、安全管理人员、特殊工种作业人员和全体从业人员的安全知识培训力度，做到不培训不上岗，不具备资格不上岗；三是加强重大事故应急救援工作，切实做到领导、组织、预案、器材“四落实”，通过增加投入，提高救援装备水平和防灾保障能力；四是对危险性大的施工作业，要督促施工单位制定专项施工方案和有效的安全防范技术措施，明确相应的安全责任人；五是认真贯彻落实工程建设中安全卫生设施“三同时”的要求，做到安全卫生设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用，有效控制职业病和杜绝生产安全事故的发生。
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