1 事故经过
2003年5月27日4时50分左右，山东某化工厂停产大检修，重碱车间在距地面4 m多高的管道加盲板的过程中，由于管内结疤，民工刘某和于某虽然松开螺母，但盲板仍插不进去。于是，刘某就用撬杆撬，于某在法兰口用楔子撑。此时，法兰之间仅有4个螺栓，这4个螺栓当中，1个螺栓仅有2扣带在螺母上，其余3个螺栓仅有1扣带在螺母上。这时，于某的楔子掉下去1个，另一职工郭某让地面待命（现场服务）的孙某去捡掉下来的楔子，孙某捡楔子时，刘某仍用力敲法兰，致使4个螺母脱开，法兰移出，使 U型管下部的塑料管断开，继而带有几个弯头和短管（铸铁）的组合管坠落，坠落后的组合管砸伤捡楔子的孙某，孙某送医院后抢救无效死亡。
2 事故原因分析
（1）车间领导违章指挥。经调查，该车间安排了正式职工和几名民工共同进行抽加盲板的作业。而在距地面4 m 多高处抽加盲板是一项集工艺、机械、起重技术于一体的综合性作业，民工的本职工作是进行清塔，不具备从事技术工作的能力，领导安排民工进行这项工作属违章指挥，是事故发生的主要原因。
（《安全生产责任制》第六章 基层单位领导和职工安全职责 第四十一条 行政正职安全职责 1、对本单位安全生产全面负责。2、保证国家、集团公司和企业有关安全生产的法律法规、标准和规章制度在本单位贯彻执行，落实各岗位职责和各项安全技术措施，及时发现和纠正“三违”现象，确保安全生产。）
（2）作业人员违反操作规程。安全操作规程中明确规定：抽加盲板工作要有专人负责，根据设备、管道内的介质、压力、温度以及现场条件，制定必要的安全措施，办好安全检修证，向参与工作的成员详细交代检修任务和安全措施；对所要拆落的管道，如距支架较远、悬臂太长有可能断裂的，应将管道的两端吊稳或加临时支架。而该检修项目没有制定合理的安全措施，没有监护人，而且是对距地面4 m多高处的U型管道（一段为塑料；另一段为铸铁，直径为35 cm，重量为500 kg的管子）加盲板。对于这种一段塑料、另一段铸铁的U形管，当连接螺栓松动（卸螺栓，加盲板）时，有断落的可能，应按照抽加盲板安全操作规程在铸铁管一端进行吊拉。作业者没有进行吊拉，是事故的又一个主要原因。
（3）职工的安全意识淡漠。刘某和于某知道下面有人捡楔子，还用力撬法兰，尤其在法兰螺栓仅有1～2扣的情况下，还用力撬法兰；孙某明知上面有人作业、敲打管子，却没有采取任何安全措施就到管子下捡楔子，是事故发生的又一原因。
（4）车间安全管理人员对现场监督管理不够。车间安全管理人员在夜间施工过程中，没有加强巡回检查，对民工的违章操作行为没及时发现制止。
3 事故教训
（1）加强对外来务工人员的管理。招工时招的什么工种，就应该让其干什么工作，需要从事其他技术工作时，必须对其进行技能培训且培训合格后才能上岗。严格执行《安全生产法》有关规定：用人单位必须对从业人员进行安全教育和培训。
（2）杜绝违章指挥，加强现场监督管理。
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