大庆石化公司3•14物体打击事故

　　事故经过：

　　2009年3月13日18时，硫铵车间夜班（三班）接班后发现冷凝器（E-902）下料管线堵塞。班长李某立即向车间副主任辛某汇报，辛某同意班组组织处理，同时要求通知值班人员（车间**郑某）到现场。

　　20时10分，冷凝器下料线直管段处理通，但三楼横管段堵塞严重，处理困难。由于工作量较大，车间副主任辛某安排车间技术员李某调休班的休班的一班人员进厂协助处理。21时50分，一班班长刘某、王某 、晁某（男，42岁）等三人进入现场，与李某一起处理堵塞的管线。

　　在长时间处理不通的情况下，作业人员将三楼南北走向的堵塞管线从中间锯断，并站在1.8米高的活动平台上，用铁钎轮流处理断口南侧管线，技术员马某现场监护。

　　22时30分左右，作业人员现场商议，由刘建新就近开阀向断口北侧堵塞管线通入1.0MPa蒸汽软化管线内聚合物。

　　14日零时20分左右，北侧堵塞的管线突然通开，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯90度，击中正在活动平台上处理南侧管线的晁吉发肋部，晁吉发连人同活动平台一起落到地面。当班人员迅速救援，将晁吉发抬到二楼休室，此时晁吉发意识清醒，只说难受。稍后，由急救车赶送往大庆石化职工医院，经抢救无效，于1时20分死亡。

　　原因分析：

　　1、直接原因

　　晁某在疏通南侧堵塞的管线时，北侧用1.0MPa蒸汽软化的管线突然畅通泄压，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯90度，击中其肋部，这是此次事故的直接原因。

　　2、间接原因

　　一是锯断管线改变了管线原始的稳定状态，又没有再采取固定措施，使管线处于失稳状态。在没有认真研究因此可能出现的风险并落实相关措施的情况下盲目作业，是造成此次事故的重要原因。

　　二是作业现场工序衔接不合理，缺少统一的协调。在管线端头处有人作业的情况下，现场人员竟然将北侧管线通上蒸汽进行软化疏通，使作业面形成危险区域。

　　三是作业人员安全意识较差，对聚合物、蒸汽喷出伤人等潜在风险认识不足，致使在带压管线端头处违章作业。

　　事故教训：

　　一是一些单位工作随意性大，规章制度执行不认真。锯断工艺管线已超出工艺操作规程的范畴，属临时作业变更，硫铵车间在此次作业时没有按照制度的要求办理相应的工作票，没有进行风险识别，制定并落实削减措施，盲目作业。反映出我们的一些单位在工作中规章制度执行还不严细，“作业和操作要受控”的要求还没有落实到实际工作中。

　　二是一些员工安全意识不高，风险识别不认真。硫铵车间班组作业人员在没有识别出“管线突然通开后，会出现堵塞物、蒸汽突然喷出、管线瞬间位移，存在伤人、烫人等风险”的情况下，向管线内通入蒸汽加热。反映出我们的一些员工安全意识不高，风险辨识不认真、不全面，风险控制还停留在凭经验、凭感觉的层面。

　　三是一些作业和操作规程操作性和针对性不强，补充完善不及时。《硫铵车间日常作业指导书》中没有指出用蒸汽处理管线时可能存在的风险，也没有对作业人员提出警示；《硫铵装置系统退料水洗作业操作卡》没有关于系统水洗发生堵塞时如何处理的相关内容。反映出我们的一些作业和操作规程覆盖不全面，没有覆盖到的内容又没有及时完善补充，生产受控管理还没有落实到位。