湘潭县新旺煤矿“4•25”事故案例

    一、概述

    1、企业名称：湘潭县新旺煤矿。

    2、事故发生时间：2009年4月25日16时50分。

    3、事故发生地点：-230m水平四石门西一天眼。

    4、事故类别：其他（坠落）。

    5、事故伤亡情况：死亡1人。

    6、直接经济损失：30.8万元。

    二、事故单位概况

    (一)事故矿井基本情况

    1、新旺煤矿属湘潭县乡镇煤矿，位于湘潭县谭家山镇榜塘村，1996年由谭家山镇榜塘村集体开办。主采7、10煤层。矿井属高瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤层有自燃倾向。设计生产能力3万吨/年，核定生产能力3万吨/年，每天三班制作业。矿井“五证一照”齐全有效，其中采矿许可证号：4300000830175，有效期至2009年6月；煤炭生产许可证号：204303210242，有效期至2009年12月31日；安全生产许可证：（湘）MK安许证字[2008]1303Y1，有效期至2009年12月31日；矿长资格证书号：湘煤-0501078；矿长安全资格证书号：09143010000417；营业执照号：4300001100705（1-1）；组织机构代码证：71214120-7。

    2、矿井采用立井-斜井多水平上、下山开拓，主井为全能立井，使用JTK-1.2型绞车提升，电机功率45Kw；暗斜井使用JTB-0.8型绞车，电机功率30KW。矿井采用中央分列式通风方式，抽出式通风方法，风井安装有2台YBK60-№10型风机，电机功率22KW，一台工作，一台备用。掘进工作面采用YBT-5.5型局扇送风。矿井采用双回路供电，在地面安装有1台S9-315/6/0.4型变压器，另安装有1台S7-400/6/0.4型变压器，供井下动力负荷用电。矿井采用巷道式采煤，采用放炮或手镐落煤，全部垮落法管理顶板。

    3、矿井含煤三层，主要可采煤层为7煤和10煤，煤层倾角72度。煤层顶底板一般均为灰黑色含菱铁矿结核泥岩，底板泥岩常夹一薄层硅质岩。顶板泥岩之上多为灰色中粒砂岩。煤层为自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性。矿井水文地质条件较复杂，但处在湘潭矿业有限公司疏干漏斗区内，矿井实际正常涌水量3m3/h，最大为5 m3/h。矿井采用一级排水,使用2台D12-25×7型水泵，配套电机功率15KW。

    4．矿长张自力，主持全面工作；安全副矿长齐国清，负责矿井安全管理工作；生产副矿长唐意德，负责生产管理工作；技术负责人刘洪浩，负责技术管理工作，另外还聘请了张树庚等4名跟班副矿长，下设4个安全员。全矿分班组进行管理，一个班设带班长、安全员、跟班矿长3人负责井下本班的安全和生产工作，由跟班矿长对本班工作负总责。

    ㈡事故地点概况

    事故地点位于-230m水平四石门西一天眼，该石门2009年4月2日开始掘进，17日石门揭煤，石门掘进18米后沿煤布置平巷26米，20日在沿煤巷道往西3米处开掘西一天眼，该天眼高8.7米，巷道边长为0.8米，坡度72度，22日完成。23日在天眼上方开掘煤平巷6米，24日开掘东一天眼，25日矿方发现西一天眼上部（距上天眼口0.5米）有1米巷道支护质量变形，盘树不对山，需要进行返工维修。

    制定了《煤巷维修安全技术措施》，其中天眼维修安全技术措施规定：工作地点上部要设护身板，下部要有工作台。据矿方反映组织职工进行了学习,但检查时没有学习记录。

    （三）当班现场监管情况

    当班带班长由瓦斯检查员王光文担任，下井后带班长王光文先是作为瓦检员去检查瓦斯，首先就到了-230m水平四石门西一天眼，当时维修的人员还未到，检查瓦斯正常，无其他异常情况，然后就到其他地方检查瓦斯去了，当班井下共有3个工作面作业，其中有一个岩掘工作面要放炮，所以事故之前带班长作为瓦检员一直在放炮的岩掘工作面。

    当班安全员是刘运忠，只在当班开始工作时提醒维修人员要注意安全，然后就离开了。

    当班井下带班矿长是跟班副矿长张树庚，进班后就到-230m水平四石门东头检查，接着到西一天眼检查，当时因材料未到维修人员还在休息，于是交代唐文革“你是锄手，一定带档走，要注意安全，要吸取新源煤矿天眼坠落事故的教训”，然后就到其他工作面去了。

    三、事故发生经过

    2008年4月25日13时，由刘运忠主持召开进班会，开完进班会后，唐文革（大工）和张少东（小工）在13时40分左右下井，下井后径直往-230m水平四石门西一天眼进行维修。当时张少东还要求唐文革要多准备几根坑木做挡板，唐文革说不要紧，说自己有经验会注意的。然后根据分工分头开展工作，张少东清理天眼下面的煤和土，唐文革一个人在天眼上面维修，但唐文革没有按天眼维修安全技术措施操作，没有按规定搭设护身板和工作台，也没有采取其他有效的诸如系安全绳等一类的防护措施，就是直接站在开眼支架（盘树）上工作。维修了2个多小时，16时50分，唐文革失足从天眼维修处掉下，头部受伤(当时张少东在石门巷道里听到有坠落拍打的声音，于是跑到维修的天眼处一看，唐文革面部沾满煤尘，头顶受伤流血，张少东喊他也没有回答)当场死亡。

    四、事故死亡人数及直接经济损失

    本次事故死亡1人，直接经济损失30.8万元。

    五、事故原因及性质

    （一）事故直接原因

    1、死者违章作业，在天眼里进行维修作业没有采取安全措施，没有设置安全挡，未系安全绳。

    2、天眼里没有设置防止人员坠落的安全设备和设施。

    （二）事故间接原因

    1、现场管理不到位。天眼维修只安排了两个人作业，没有按天眼维修安全技术措施的规定安排3人以上进行作业；带班长没有在现场指挥和处理，没有指挥落实具体的安全技术措施，放任作业人员违章作业，现场管理不到位。

    2、安全管理不到位。危险性大的天眼维修作业现场没有安全管理人员现场监督和管理，带班矿长也没有针对具体作业情况提出具体的安全防范措施，没有督促采取有效的安全防范措施，没有安排其他管理人员现场盯守和处理；安全员没有在现场盯守把关消除事故隐患，没有要求天眼维修作业采取有效的安全技术措施，对天眼维修作业人员违章操作制止不力。

    3、培训不到位。天眼维修安全技术措施没有组织职工学习考试，导致编制的安全技术措施不能落实到位；带班长兼瓦斯检查员，特种作业人员培训不足；从业人员安全素质淡薄，冒险蛮干，不按规定的安全技术措施操作。

    （三）事故性质：经调查确认本次事故为责任事故。

    六、防范措施和建议

    1、加强现场管理。天眼维修要按规定安排人员、按安全措施规定作业，搞好安全防护措施。带班长不得兼任瓦检员，要作为班队第一责任人在现场进行管理、指挥、监督。维修作业时作业人员必须站在支护牢固的安全档上作业，同时必须系好安全绳，严禁在没有安全防护措施的情况下在天眼内作业。人行天眼要安装好安全防护设施。

    2、加强安全管理。矿安全管理人员态度必须坚决，必须采取的安全措施确保到位后方可进行作业；对采掘、维修工程过程中出现的较重的事故隐患，安全管理人员必须现场把关，帮助消除事故隐患才能离开现场；对作业人员的违章作业，安全管理人员及带班长要及时制止并当场改正。

    3、加强安全培训。必须针对采掘、维修作业人员进行专门的顶板管理培训,对作业规程、安全措施必须学习和考试合格才能上岗作业，强化职工的安全意识,培养职工处理复杂隐患的能力，解除职工违章作业的思想根源。