事故经过：2002年4月13日9时，钻井X公司45XX队在沾188-1井准备起井架施工，用12.5mm钢丝绳作引绳穿38mm起动钢丝绳，因井场前方严重返浆,故用定滑轮固定在井架底座右前侧改变引绳方向，由拖拉机向井场后方牵引，副队长吕某站在井架底座右侧水泥基础上指挥拖拉机牵引引绳，牵引过程中导向滑轮吊钩突然断裂，滑轮顺势飞出，打在吕某的胸部，抢救无效死亡。
事故类型：物体打击
事故原因：
1、引绳导向滑轮吊钩突然断裂，是造成此次事故的直接原因。
2、吕某指挥拖拉机牵引时，所站的位置处于导向滑轮钢丝绳夹角以内，是造成此次事故的主要原因。
3、改变穿起动绳施工工艺前，在没有核对载荷的情况下，盲目选用引绳导向滑轮并违规操作，是造成事故的另一原因。
标准操作：
1、改变穿起动绳施工工艺前，要组织有关人员对其安全性进行论证，符合安全要求后方可实施；
2、现场指挥人员应站到安全区域内，否则不许施工。
上一篇：一起物体打击事故案例分析
下一篇：一物体打击死亡事故案例分析