2009年9月28日14时50分左右，浙江正和造船有限公司在建57000吨-4号散货船在安装锚链的过程中，堆放在甲板上的锚链发生移位，锚链从锚链孔滑落下来，砸到了正在船台上清理脚手架和打扫卫生的两名工人，造成其死亡。接到事故报告后，市安全监管局、市经贸委、市监察局、市公安局、市总工会等部门组成了事故联合调查组并邀请市检察院派员参加事故调查工作。现将调查处理情况公示如下：
一、事故基本情况：
2009年9月28日14时25分左右，正和公司在建57000吨-4号散货船右侧锚链孔下方的脚手架基本拆除完毕（脚手架扣件尚未清理完）。公司要求舾装车间开始安装锚链。大约14时50分，就在安装工作进行到等待龙门吊吊住锚链另一端从锚链孔穿进时，堆放在甲板上距离锚链孔（当时锚链孔上没有防护设施）不足1米，堆高约1米的锚链突然发生移位，开始往锚链孔内滑落，并发出很大的摩擦响声，很快堆放在甲板上的锚链全部掉入锚链孔坠落到船台上。砸中了正在船台上清理脚手架扣件的打磨工彭某和清洁女工方某。
事故发生后，正和公司迅速启动事故应急预案，并拨打了120急救电话，总经理徐某亲临现场指挥救援，将2名伤员立即抬上车辆前往舟山医院，在送往医院的途中（大约一半路程）换乘前来急救的120救护车，约15时40分到达医院后，彭某因多发伤呼吸心跳停止，方某因脑外伤已无生命体征，均宣布死亡。
二、事故发生原因和事故性质:
经过认真调查取证，认定浙江正和造船有限公司“9.28”职工伤亡事故是一起生产安全责任事故。造成事故的直接原因是正和公司在锚链安装过程中，在锚链孔上没有安装防护设施和其它安全措施的情况下施工作业，造成堆放在甲板上的锚链滑入锚链孔坠落到船台上，砸中了正在船台上清理脚手架扣件的打磨工彭某和清洁女工方某，致使彭某多发伤死亡，方某脑外伤死亡。
三、事故责任追究：
（一）正和公司在组织锚链安装时没有明确的施工方案、操作规程和安全措施，作业过程中缺乏有效的安全指导，安装工作组织不严密，给施工作业留下隐患。对锚链安装工作和脚手架清理、卫生清洁工作存在交叉作业，既没有进行统一协调、管理，也没有在安装锚链对船台构成较大危险的地方设置明显的安全警示标志。违反了《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，对事故的发生负有主要责任，安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
(二) 正和公司总经理徐某，在锚链安装前既没有组织有关人员制定相关的操作规程，也没有对作业现场安全工作进行督促、检查，及时消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》有关规定，对事故发生负有领导责任，安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
（三）舾装车间副主任赵某明知锚链孔未加防护存在一定危险性，在组织锚链安装过程中，没有安装防止锚链滑入坠落的防护设施，给在船台上作业人员留下了安全隐患。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，对事故的发生负有主要责任，安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
（四）舾装车间主任崔某在明知锚链孔下方船台上的脚手架没有拆除完毕，脚手架扣件尚未清理结束且没有采取任何安全措施，安排人员进行锚链安装存在一定危险性的情况下，为赶工期冒然下达锚链安装指令。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，对事故的发生负有主要责任，安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
（五）在建57000吨-4号散货船安全管理员陈某，在锚链安装前就已发现锚链孔未加防护，存在安全隐患，而没有采取任何防范措施消除该隐患。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，对事故的发生负有主要责任，安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
四、安全防范措施:
（一）正和公司要认真吸取事故教训，认真查找存在的事故隐患，切实加强对施工现场生产安全的管理，教育相关部门管理人员要加强横向交流与合作，落实安全管理制度。制定明确的施工方案，严格执行各项规章制度和操作规程，在制定并落实相关安全措施的情况下才能进行生产作业，防止类似事故的再次发生，并将整改措施报市安全生产监管局。
（二）定海区人民政府和册子乡人民政府要按照属地管理的原则，加强对正和公司安全生产监督检查的力度，督促企业进一步加强生产管理，确保安全生产。