一、事故基本概况：
2008年1月4日13时左右，舟山英博啤酒有限公司外包工程队黑龙江安达三木乳品设备有限公司在舟山英博啤酒有限公司舟山新厂糖化系统设备制造工地进行设备安装作业，作业至15时左右黑龙江安达三木乳品设备有限公司现场负责人关某通知本队现场作业人员全部到Ａ区糖化热水碳钢罐作业点起立抱杆，安排张某、宿某、章某、苏某四人为一组，在靠西原料仓库顶平台上拉绳索（防纠偏稳固钢管）；由李某、王某、候某、高某为一组，在A区二楼窗口拉绳索，底层由关某、车某、李某、曲某、马某、张某、王某、葛某等8人起抱钢管。开始前先将绳索系在待竖立直径为21.9厘米钢管一端上(即管上焊有吊耳一端),底层8人抬抱钢管将无吊耳一端放置于锥形罐底豁口处（切割朝南豁口）。据现场勘察：作业点除水罐基础外,周边地面高低不平,并有土建拆卸下的废置脚手架材料钢管、碎石块等。
作业至下午15时25分左右，由车某具体分工地面底层作业组与楼上两组作业人员一起将钢管抬拉立起，当钢管系绳一端立起至1米多高二楼两组作业人员开始拽拉时，钢管起吊一头向西偏移，底层人员跟着向西旋转，底层作业人员急忙叫喊不要拉了，随即楼上两组作业人员放松绳索，此时钢管已发生锥形旋转偏移到罐底基础外，底层组作业人员李某（作业时未戴安全帽）被钢管扫至罐底基础外，被废置脚手架材料绊倒，头枕到另一根无缝钢管处，钢管旋转至其头上方（楼上作业人员都已松绳），钢管高起一端下落击中李某头部右侧（当场口鼻出血）。现场作业人员见李某被钢管压住，立即进行施救，将钢管抬开并联系车辆,在场作业人员一起将伤者抬至啤酒厂门的路边拦截过往车辆,15时40分左右时将李某抬上一辆过路轿车送往舟山医院抢救。在医院李明一直重伤昏迷，至当月10日中午12时05分经抢救无效死亡。
二、事故性质和原因：
经过认真调查取证，调查组认为舟山英博啤酒有限公司1月4日发生的生产安全事故是一起生产安全责任事故，导致事故发生的直接原因是在糖化系统设备安装作业起立钢管（抱杆）时，作业拉绳使无缝钢管偏倒，扫倒并砸中未戴安全帽作业人员李某头部，造成重伤而死亡。
三、事故责任追究：
经过事故调查组的调查、分析和责任认定，有关责任人受到了相应处理：
黑龙江安达三木乳品设备有限公司项目负责人，对设备安装作业工人未戴安全帽，起立钢管作业未落实防偏倒安全防护措施等重大事故预兆和已发现的事故隐患没有及时采取措施。违反了《安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》的相关规定，对事故的发生负有主要责任，市安全生产监督管理部门依法对其予以了行政处罚。
青岛德曼技术装备有限公司对外包单位未落实统一协调管理责任，对分包单位黑龙江安达三木乳品设备有限公司从业人员未戴安全帽，起立钢管未落实防偏倒安全防护措施，在有较大危险因素的生产经营场所未设置安全警示标志，并未向从业人员告知在安装作业过程中存在的危险因素等存在的事故隐患落实整改措施。违反了《安全生产法》的相关规定，对事故的发生负有主要责任，市安全生产监督管理部门依法对其予以了行政处罚。
舟山英博啤酒有限公司对外包单位未落实统一协调管理责任，对外包单位青岛德曼技术装备有限公司未检查督促从业人员落实安全教育培训，对外包单位安全操作规程存在缺陷未认真审查并落实整改，在有较大危险因素的生产经营场所未设置安全警示标志。违反了《安全生产法》的相关规定，对事故的发生负有主要责任，市安全生产监督管理部门依法对其予以了行政处罚。
舟山英博啤酒有限公司项目负责人，对外包单位青岛德曼技术装备有限公司从业人员未落实安全教育培训，有较大危险因素的生产经营场所未设置安全警示标志等事故隐患，督促、检查不够，未及时采取措施，消除事故隐患。违反了《安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》的相关规定，对事故的发生负有领导责任，市安全生产监督管理部门依法对其予以了行政处罚。
四、事故防范措施
（一）舟山英博啤酒有限公司要针对发生的这起生产安全事故，企业应切实加强企业安全生产管理工作，认真履行统一协调、管理外包施工企业安全生产工作的职责，加强对职工安全教育培训，完善内部管理制度，加强施工现场安全管理，防止类似事故的再次发生。要进行一次内部安全生产大检查，落实安全生产管理责任，进一步修订完善安全生产规章制度和操作规程，从源头上堵塞安全生产漏洞，并将检查落实情况以书面形式报市安全监管局、舟山经济开发区管委会备案。
（二）青岛德曼技术装备有限公司、黑龙江安达三木乳品设备有限公司要以这次事故为教训，切实负起安全生产主体责任，加强对本公司施工队伍的教育与管理，加强生产现场安全的监管，组织制定并完善各项安全生产规章制度和操作规程，督促、检查作业现场的安全管理，落实对作业场所和工作岗位存在危险因素的防范措施及事故应急措施，消除生产事故隐患，防止各类生产安全事故发生。
（三）舟山经济开发区管委会要按照属地管理原则，针对各类企业生产建设期间安全生产工作的特点和要求，加强对企业安全生产工作的领导，督促企业落实安全生产的主体责任，并落实生产安全事故隐患整改，预防和杜绝各类生产安全事故的发生。