一、事故基本概况：
2008年9月23日下午，舟山船厂集配分公司钳工组组长金某，钳工王某、张某、李某、钳工辅助工余某、张某，起重辅助组组长严某，起重辅助工叶某、张某、朱某、越某及螺旋桨服务商陈某共12人在舟山船厂江湾分厂西船坞900箱22#船尾部进行螺旋桨桨叶安装。14时左右，起重组的工人将第一片桨叶吊到了螺旋桨轴上，开始准备安装，这时，服务商陈某提出安装这个叶子需要扳力矩，要用一个套筒和扭力扳手，金某便离开船尾到车间去拿扳力矩的工具，在此之前，金某叫严某到船坞上去吊第二张桨叶，严某也离开现场到船坞上等吊车。14时20分左右，当钳工将第一片桨叶用螺帽旋在桨毂上固定后，起重辅助工准备将竖直向上的桨叶转至桨毂下方，这时在螺旋桨西面方向的越某对还站在桨毂上的李某说将钩在桨叶部专用吊装夹具上的吊钩拿掉。当即，李某将吊钩拿掉，并离开桨毂，待在一边。与此同时，起重辅助工张某在螺旋桨东面的第二层跳板上（距离地面约3M），钳工辅助工张某在螺旋桨西面的第二层跳板上，两个人一前一后拉两只副钩葫芦的链子，将捆绑着的桨叶缓慢朝逆时针方向放下去。就在这个时候，一个用来吊葫芦的吊耳突然发生撕脱，导致螺旋桨快速向东方向打过去，由于惯性作用，螺旋桨又向反方向打过去，掉下来的葫芦链条刚好砸在钳工辅助工张某的左面额部。在场的作业人员见此状况，立即施行抢救，同时拨打120。经普陀人民医院抢救，张某终因伤势过重于当天晚上7时50分左右死亡。
二、事故性质和原因：
经过认真调查取证，调查组认为扬帆集团江湾分厂9月23日发生的死亡事故是一起生产安全责任事故。造成事故的直接原因是施工工艺不完善，未对吊耳进行烧透包角处理，吊耳材料不够厚实，强度不够，无法达到承载桨叶的能力；钳工辅助工张某操作不当，葫芦链子松链过快，上方的吊耳受力突然增加，造成吊耳撕脱。
三、事故责任追究：
钳工辅助工张某未遵守本单位的安全操作规程，在拉葫芦时安全意识不足，操作不当，葫芦链子松链过快，上方的吊耳受力突然增加，造成吊耳撕脱，螺旋桨叶子瞬时向东转过去，在打到东边的跳板后由于惯性作用，桨叶又向西转去，刚好掉下来的葫芦链条砸在张永平额头上，造成脑外伤死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于张某在事故发生后死亡，不再追究相关责任。
扬帆集团集配分公司机装组组长金某未根据安装工艺要求指挥现场作业人员，擅自离开生产现场，未认真履行班组长的职责，安全管理不到位。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，对事故发生负有主要责任，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
扬帆集团装配分公司经理张某，未根据本部门的生产经营特点，对生产安全状况进行经常性检查，对拉葫芦时受力不均这一事故隐患未及时采取安全防范措施，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，对事故发生负有领导责任，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
扬帆集团江湾分厂安全管理员赖宗贵，未在危险作业区域进行现场安全管理，对拉葫芦时受力不均这一事故隐患未督促检查，并采取相应安全防护措施，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，对事故发生负有主要责任，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
扬帆集团有限公司总经理游某，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，未安排专门人员进行现场安全管理，对拉葫芦时受力不均这一事故隐患未督促检查，并采取相应安全防护措施，违反了《安全生产法》有关规定，对事故发生负有领导责任，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
扬帆集团有限公司未完善施工工艺，未要求对吊耳进行烧透包角处理，吊耳材料不够厚实，强度不够，无法达到承载桨叶的能力，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保员工遵守操作规程，未落实安全防范措施，违反了《安全生产法》有关规定，对事故发生负有主要责任，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
四、安全防范措施
（一）扬帆集团有限公司今年以来连续发生两起生产安全死亡事故，生产快速发展与安全生产管理不相适应的问题突出，教训也很深刻。扬帆集团有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真查找生产过程中存在的问题，完善安全管理制度和安全生产管理机构，制定切实可行的安全技术防范措施。要认真组织学习、贯彻、落实《船舶修造企业安全生产基本要求》，切实做好生产安全工作。要加强各分厂之间施工安全管理，切实落实各项安全防范措施。
（二）扬帆集团集配分公司要制定切实可行、有效、科学的螺旋桨安装施工工艺，要在内部经常开展螺旋桨安装人员技术业务培训，让施工人员增强专业安装知识，熟练掌握安装施工工艺和安全操作规程，确保吊码板材符合规范及焊接质量可靠安全，要统一指挥安装，切不可冒险作业。要在本部门内开展一次大规模的安全生产大检查，发现隐患及时落实整改，并报集团安全管理部门。集团安全管理部门要认真督促落实。
（三）普陀区政府要加强安全生产的领导，按照属地管理的原则认真落实监管责任，并根据本辖区工矿企业的特点，督促企业落实安全责任和措施。