事故经过
1995年10月20日8时20分,吉化集团公司有机合成厂机修车间二专区工段长,接到由橡胶车间设备员下达的"S-615A进油管胶管与弯头接口处漏油检查更换胶管或弯头"的检修施工任务单。设备员对工段长说:"你们可以先紧一紧,紧不住再换管或弯头。"8时30分,工段长将此项任务交给钳工三班班长王某,并交待说:"先紧一紧,紧不住回来再商量,注意点安全。"王班长接此任务后,带领钳工王某于10时进入检修现场。玉班长到现场后问在岗人:''S615A在哪?"这人回答:"不知道,我只知道A线、B线。"(后来得知这名工人是该岗位的农民季节工贾某)这时,王班长已发现3-615A的位号,并发现升降平台,该平台处于半升状态。之后,钳工王某从人孔进入地坑检查。玉班长让贾某试试油,贾某启动按钮使升降平台达到上限。然后王班长也进入地坑,2人一起检查油路,发现油缸根部和中间接头处漏油,因当时未带合适工具,没做处理,返回班组。
12时40分,王班长带领钳工玉某又来到S-615A升降机现场,王班长去机修二专区找工段长,没有找到又回到现场,问一年青工人:"你们班长在哪广他说:"不知道。"这时钳工王某对王班长说"我下去紧紧",而后从人孔进入地坑。此时,贾某从北侧橡胶垛处走过来,王班长问贾某:"怎么回油?"贾某说:"不知道。"这时钳工玉某在坑内告诉王班长说紧不住。王班长说:"你等一等,我去看一看油压表。"王班长来到油压表前,看到压力表指针在零点处(此表在启动升降平台时有压力指示,当升降平台停止运行时,此表指示为零)之后,玉班长也从人孔进入地坑,刚到底部就听到"扑啼"一声,发现钳工王某已被落下的升降平台压住,因挤伤头部致死。
事故原因
(1)直接原因:钳工王某在升降平台处于高位状态下没有采取任何安全措施就拆卸了油管弯头,致使油缸卸压,平台下落,将其头部挤伤致死。
(2)间接原因:
①工段长下达检修任务时,未向班组交待清检修措施和注意事项。
②机械工重组后,生产检修制度不够完善,工人岗位变动后,车间未对工人进行安全技术培训。
③检修人员安全意识淡薄,职工自我保护能力不强。检修时未采取任何安全措施。
④检修施工任务单填写不认真,要求不明确。
(3)主要原因:作业者王某身为高级工,在升降平台处于高位状态下来采取任何安全措施冒然检修。
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