一、事故经过
某年3月10:43左右，某井控队井控班在检修FKQ48053控制系统中，发现4号氮气瓶胶囊坏，须更换胶囊，换装工作完成后，选择1只约为4MPa的气源瓶给换装后的氮气瓶冲气，当冲压约为2MPa时，突然听到一声巨响，胶囊压帽和压力表总成冲出击中在控制系统上负责观察压力和开关闸阀的邓某左侧眉骨，造成邓某开放性颅脑损伤。
二、事故原因
1、安排生产任务时，按照传统方式，对工作的安全技术措施只限于口头交待，没有形成书面的生产作业任务书。
2、安排更换胶囊加氮气时只想到它是日常维护工作，没识别到受压容器是危险源，没要求检验员到现场监护、督促。
3、放松了对职工的安全教育、技术培训和岗位练兵，只顾保生产，忽略此设备已超期使用，该设备说明书无换装胶囊和冲气的操作装配说明及安全注意事项，队上没制定相应的操作程序和安全防范措施。
三、教训和防范措施
1、管理不严，制度执行不到位，对各岗位的职责实施、监督检查力度不够，职工的安全教育、技能培训和岗位练兵不到位，职工自我防范意识差。
2、加强管理，对需送检和超期使用的生产设备设施进行清理，落实安全防范措施。
3、认真辨识施工作业中的危险点源，制定和完善相应的安全防范措施，严格执行各项规章制度和技术操作规程。
4、定期组织职工安全学习、技能培训和岗位练兵。
5、按要求填写生产任务书和工作中的安全注意事项。
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