一起矿槽粘料积块脱落导致的物体打击事故

　　2010年5月21日5∶38分左右，港务公司第一混匀车间发生一起因矿槽粘料积块脱落导致的物体打击事故。事故造成一人死亡。死者：余少文，男，1975年8月14日出生，1994年2月参加工作，配料工。

　　一、事故经过

　　2010年5月20日下午，港务公司第一混匀车间召开车间生产、设备例会，计划在5月21日白班对配料槽BT3、BT4、BT5（BT为圆盘给料机简称）进行检修。5月20日18∶00，丙工段接班。按车间要求，当班工段向夜班工段交班“BT3明早一定要把盘面积料清干净，检修好修”。 5月21日晨4∶30左右，3#配料槽矿料排空。5∶10分左右，BT3停电后，丙工段工段长沈建斌直接组织配料班槽下岗位职工黄汉华、余少文对BT3盘面和出料口积料进行清理，沈建斌、黄汉华清理圆盘盘面，余少文清理矿槽底部出料口。期间，余少文提出欲钻入矿槽出料口清理圆盘中心积料，被沈建斌制止。5∶30左右，圆盘盘面及出料口处积料清理完，余少文站在出料口旁再次提出钻入出料口清理圆盘中心积料，沈建斌说:“不慌，不能进去，这蛮危险。要进去得和调度、槽上确认一下”。随后，黄汉华到距3#圆盘10米远处的岗位操作室打电话给调度室和槽上岗位人员，通知槽上小车不要往3#矿槽打，当时槽上3个卸料小车分别停在4#、6#和11#配料槽上方。5∶35左右，黄汉华走出操作室告知已通知完，沈建斌准备再次确认，从3#圆盘南侧往操作室方向步行4米左右时，突然听到身后“嘭”的一声，转身一看，余少文仅一条腿露在出料口外面，人被从矿槽（矿槽高度约18m）内壁脱落的粘料掩埋。现场人员立即展开施救，并及时将余少文送武钢总医院抢救。因头部、腹部受伤严重，余少文经医院全力抢救无效，于清晨6∶10死亡。

　　二、事故原因

　　事故发生后，由武汉市安全生产监督管理局牵头，组织市总工会、市公安局，公司安全环保部、工会、人力资源部、运营改善部、党委工作部（团委）等部门组成事故调查组进行了认真调查。调查组经过现场勘查、取证、模拟事故现场，召开事故分析会，确定这起事故的原因如下。

　　（一）直接原因

　　余少文清积料时违反《港务公司第一混匀车间配料工岗位安全作业指导书》中第2.2.3.3条“严禁岗位人员进入槽内清理积料（如需要清理槽内积料，必须先确认槽壁上无积料）”的规定，在未确认槽壁上是否无积料的情况下，违规从矿槽底部的出料口贸然钻入，被槽内壁脱落的粘料块击伤头部、腹部并被积料掩埋，这是导致事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1．港务公司第一混匀车间丙工段工段长沈建斌对圆盘积料清理作业的危险性认识不足，接班后和作业前均未组织开展针对性危险因素辨识，且对余少文违规钻入槽内的行为未做到有效制止。

　　2．港务公司第一混匀车间安全生产责任制落实不到位，对危险作业管理重视不够，未按规定落实BT3盘面积料清理这一车间级危险作业的安全对策措施，既未安排车间主管或专业技术人员进行现场督促和监护，又没有在工段交班内容中明确安全注意事项。

　　3．港务公司安全管理存在薄弱环节，对危险作业管理等安全制度的执行、安全措施落实的检查不到位，“三违”查处不力。

　　三、事故责任

　　“5•21”事故调查组通过对事故的直接、间接及管理方面原因进行分析、论证，认定这是一起因生产岗位人员在清理设备积料过程中，严重违反安全管理规定，现场违章制止不力，危险作业管理不到位造成的责任事故。

　　1．港务公司第一混匀车间丙工段配料班配料工余少文，安全意识淡薄，在清料过程中严重违规钻入配料槽出料口，对事故负有主要责任。

　　2．港务公司第一混匀车间丙工段工段长沈建斌，组织积料清理作业前危害因素辨识落实不力，作业中违章制止不力，对事故负有直接责任。

　　3．港务公司第一混匀车间主任邹军，安全生产责任制落实不力，危险作业管理、违章查处不到位，对事故负有直接领导责任。

　　4．港务公司第一混匀车间党支部书记唐桂兰，对职工安全教育不力，对职工违章查处不够，对事故负有领导责任。

　　5．港务公司生产技术部安环科科长李少刚，对危险作业管理不到位，职工“三违”安全监管不力，对事故负有安全监管责任。

　　6．港务公司生产技术部第一副部长唐国成，对在生产过程中的设备检修准备管理不到位，落实安全措施不力，对事故负有管理责任。

　　7．港务公司团委书记张南南，对青工安全教育不到位，对事故负有管理责任。

　　8．港务公司生产副经理王泽，对各级管理人员安全生产责任制的落实、生产中安全制度和安全作业指导书执行监督管理不力，对事故负有主管领导责任。

　　9．港务公司经理熊新海、党委书记吴昌农，安全生产责任制落实不够，对事故负有领导责任。

　　四、处理意见

　　为认真吸取这起事故的沉痛教训，促进安全生产责任制的层层落实，强化安全管理制度的执行，提高全体职工的安全防范意识，举一反三，杜绝事故重复发生，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、公司《安全生产责任制度》、《工伤事故管理办法》等规定，经武汉市“5.21”事故调查组同意，公司决定对事故责任者及相关人员处理如下：

　　1．港务公司第一混匀车间丙工段配料班配料工余少文，对事故负有主要责任，因本人已在事故中死亡，免于责任追究。

　　2．港务公司第一混匀车间丙工段工段长沈建斌，对事故负有直接责任，给予撤销工段长职务，行政记大过处分，岗位工资下降50%六个月。

　　3．港务公司第一混匀车间主任邹军，对事故负有直接领导责任，给予撤职处分。

　　4．港务公司第一混匀车间党支部书记唐桂兰，对事故负有领导责任，给予行政记过处分，岗位工资下降40%二个月。

　　5．港务公司生产技术部安环科科长李少刚，对事故负有安全监管责任，给予行政记过处分，岗位工资下降40%二个月。

　　6．港务公司生产技术部第一副部长唐国成，对事故负有管理责任，给予行政记过处分，岗位工资下降40%二个月。

　　7．港务公司团委书记张南南，对事故负有管理责任，给予行政警告处分，岗位工资下降40%二个月。

　　8．港务公司生产经理王泽，对事故负有主管领导责任，给予行政记过处分，基薪下降40%二个月，否决当年效益年薪20%。

　　9．港务公司经理熊新海、党委书记吴昌农，对事故负有领导责任，分别给予行政警告处分，基薪下降40%一个月，否决当年效益年薪20%。

　　10．公司分管港务公司的领导按《公司领导人员绩效考核办法》进行考核。

　　与事故相关的其它人员，由港务公司按有关规定进行处理。