违章操作后果惨重（现场图）

　　一、事故单位概况

　　嘉兴欣创混凝土制品有限公司成立于2003年1月10日，注册地址位于嘉善杨庙工业园区，企业注册号为:企合浙嘉总副字第002235号（1/1），注册资金：210万美元，属合资经营(港资)企业，经营范围为生产销售预应力混凝土管桩(凭资质证书经营);加工销售水泥混凝土。洪某为该公司的法定代表人。

　　二、事故经过及救援情况

　　事故发生在嘉兴欣创混凝土制品有限公司南堆场，2008年3月30日零时30分左右，该公司挂钩工陈某（死者，男，39岁，四川省仁寿县人），在夜间实施吊装作业时，在为管桩挂好挂钩后，违反操作规程，站在管桩堆上面，由于管桩在起吊时管桩堆发生坍塌，致使陈某被滚落的管桩挤压致伤,公司立即将陈某送嘉兴武警医院抢救，因伤势过重抢救无效死亡。

　　三、勘验调查情况

　　经现场勘验嘉兴欣创混凝土制品有限公司南堆场的水泥管桩存在不同规格（φ500mm、φ600mm）混堆，个别管桩与管桩间间隙偏大。事故作业用门式起重机为上海申凡起重机设备有限公司制造并安装，型号MDG7.5+7.5,出厂编号2003030308-2，经嘉兴市特种设备检测院检测，报告编号QDA2007-0458,检测结果不合格。根据现场目击证人吊车工王赵娟（身份证编号330421710530502）和管桩挂钩工陈某（身份证编号330421200600152026）陈述：当事人（死者：陈某，男，39岁，身份证编号511121196905308372,户籍所在地四川省仁寿县珠嘉乡国和村7组）和他俩一起当班进行挂钩作业，和开行车的王某一起把两根φ600mm的管桩从两堆分别是φ500mm、φ600mm的管桩堆上吊到运输车里。事故发生时，当事人挂完吊钩后站在管桩堆上，当管桩起吊时，边上堆放的高10层左右的管桩突然坍塌滚落，当事人躲闪不及，身体多处被挤压受伤。

　　四、事故原因和性质

　　由于事故发生后，公司管理者擅自整理清洗事故现场，导致事故调查组赶到现场时，无法得到准确事故信息，给调查取证带来困难,在对目击证人和当班负责人调查取证后，调查组查清事故发生的原因：

　　1、直接原因：由于堆场安全管理存在隐患，两堆一起放置的管桩规格不一，直径相差100mm，存在管桩间高低有落差。死者陈某，作为堆场挂钩工，自我保护能力差，在为管桩挂钩后仍旧站在管桩堆上，而不是站到安全的过道上，当管桩吊起时，其它的管桩突然坍塌滚落，自己躲闪不及，被挤压致死。

　　2、间接原因：嘉兴欣创混凝土制品有限公司没有建立健全安全生产责任制，没有制定完善的安全生产规章制度和安全操作规程；公司负责人没有参加法定的安全生产教育培训；公司现场安全管理混乱，对公司存在的事故隐患没有及时整改；吊装作业现场没有安全管理指挥人员;公司门式起重机在检验检测不合格情况下继续作业使用。

　　五、事故性质和类别

　　1、事故性质：生产安全责任事故

　　2、事故类别：坍塌

　　六、事故责任认定

　　1、嘉兴欣创混凝土制品有限公司未建立健全本单位的安全生产责任制，未完善堆场和起吊作业安全操作规程；生产作业现场管理混乱，对工人违反劳动纪律、违规作业的行为没有及时发现和制止；未及时对起重机械检测检验发现的问题进行整改,违规使用不合格的起重机械；对存在的事故隐患没有及时整治和排除。对此次事故负有主要责任。

　　2、嘉兴欣创混凝土制品有限公司董事长洪某，作为生产经营单位主要负责人，直接参与公司的日常生产经营活动,是安全生产的第一责任人。其未能认真履行好《中华人民共和国安全生产法》赋予的法定职责:未建立、健全本单位安全生产责任制；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位的安全生产工作；未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故负有领导责任。

　　3、陈某(死者),作为嘉兴欣创混凝土制品有限公司挂钩工,安全意识差，违规操作，没有严格执行安全操作规程和安全管理制度,对该起事故负直接责任。

　　七、处理意见

　　1、根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的相关规定，建议由县安监局对嘉兴欣创混凝土制品有限公司给予相应行政处罚。

　　2、根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，建议由县安监局对嘉兴欣创混凝土制品有限公司董事长洪某给予相应行政处罚。

　　3、鉴于事故的直接责任者陈某，已在本事故中死亡，不再予以追究责任。

　　4、责成嘉兴欣创混凝土制品有限公司对本公司相关责任人进行处理，并将处理结果书面报县安监局备案。

　　八、防范措施

　　为了认真吸取这起事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下建议:

　　1、杨庙镇人民政府要对辖区内有关生产经营单位通报本次事故的情况，督促企业开展安全生产检查，举一反三，防止类似事故的发生；切实抓好辖区内混凝土构件企业的安全生产责任制、安全管理制度和操作规程的制订和落实。

　　2、县级有关部门应密切配合，加强联合执法，对全县水泥预制行业安全情况进行全面检查，对检查中发现的安全生产违法行为，要依据有关法律、法规严厉查处。

　　3、嘉兴欣创混凝土制品有限公司要召开全厂职工大会，通报事故情况，吸取本次事故教训；全面开展安全生产大检查，消除各类事故隐患，有效防范各类事故的发生；建立、健全本单位的安全生产责任制，制定和完善安全生产管理制度和操作规程，签订安全生产责任书，并督促落实各类人员严格遵守和执行；加强对职工的安全教育培训，增强职工的安全意识，提高员工的安全生产基本知识技能和自我保护能力；要加大对安全生产所必需的资金投入，落实生产安全技术措施，对起吊设备进行专业的维修，并确保检验检测合格后方能作业；加强生产现场事故隐患的巡查、检查，并安全台帐。

　　4、针对这起事故暴露出的安全隐患，杨庙镇安监办要加强对辖区内各企业安全生产工作的行政监管，督促企业开展安全生产自查工作；严格按照《安全生产法》等法律法规要求，研究采取切实有效的措施，举一反三，吸取教训，杜绝此类事故再次发生。