西林县水利电业有限公司12.12倒杆造成人员伤亡事故

　　2009年12月12日，西林县水利电业有限公司（以下简称西林公司）八达供电营业所在西林县城万寿山开发区拆除10kV线路施工中，发生水泥电杆拆断倒杆，造成一名员工当场死亡。

　　1、事故发生经过：   

　　事故前工况：2009年12月11日下午约16时30分，西林公司生产技术部副主任兼调度室主任谭卫忠与县城建局李坚等3人到县城开发区万寿山10kV线路拆除现场进行实地查看。约17时10分，谭卫忠回公司与营销部副主任岑剑波协商并一起到公司分管领导王先华副总经理办公室汇报拆除县城开发区万寿山10kV线路之事，因该施工地点属八达供电营业所管辖及维护范围，即决定由八达供电营业所负责该线路的拆除工作。岑剑波考虑到此段10kV线路档柜跨度大（384米），八达供电营业所参加施工人员不足，经与谭卫忠副主任讨论后，决定从生技部线路维护班抽调黄江河、岳代忠、黄立忠3人协助此项工作。约17时30分，谭卫忠打电话给岳胤，问他是否得到营销部岑剑波交代第二天工作任务和生技部线路维护班黄江河、岳代忠协助他们工作的通知，岳胤回答说：“得到通知了，但我还在乡下周云农沙场更换计量箱，下班前赶不回公司”。于是，两人确定第二天（即12月12日）9时30分至12时30分为工作时间。约20时10分，谭卫忠再次打电话给八达供电营业所岳胤，岳胤说他正在吃晚餐。考虑到第二天的拆除线路时间比较紧急，谭卫忠叫岳胤把第三天八达供电营业所工作班成员名字报给他，由谭卫忠代岳胤填写并办理10kV城花线路和10kV城土线路两张同一内容的“设备停电检修申请票”和“线路第一种工作票”。填写完后，由谭卫忠自己在“设备停电检修申请票”签署“审核同意”意见，自己签发工作票并代岳胤在“工作负责人”栏上签名，但未填写危险点措施控制卡。谭卫忠于当晚约9时20分将停电申请票和工作票交给值班调度员韦奕合，并交待韦奕合通知岳胤前来领取两票，韦奕合拨打岳胤手机未接，后来没有再拨打岳胤手机，所以当晚没有通知到岳胤前来领票。

　　12月12日约9时，岳胤在八达供电所组织本所人员共5人召开了班前会（线路维护班黄江河、岳代忠没有参加），强调拆线施工中要注意安全，但未作具体的危险点分析和安全布控措施，让到会人员看完班前会记录后并签名。约9时20分岳胤在黄江河的提醒下到调度室跟值班调度员领取了工作票（工作票上没有岳胤等7名班组人员签名），与黄江河、岳代忠等人一起从公司乘坐两辆皮卡车同时前往施工地点（第5号杆）。

　　约9点25分，工作班组7人（工作票记录为8人，因生技部线路维护班黄立忠12日请假未参加当天的施工）到达施工地点，大家结合现场共同复核停电措施，黄江河对施工现场进行勘察后说：10kV城花线与10kV城土线路没有交叉点，不应该把10kV城土线路也停电，我自己去城水变看看，跟调度联系停电。黄江河自行叫上工作班成员黎天祥开车到城北变电站办理停电事宜（习惯性违章现场无人制止）。9时40分，黄江河在城北变打电话联系值班调度员韦奕合，说明准备拆除的城北变10kV城花（城904）线路5#至6#杆线路没有跨越10kV城土线路，城土线（城905）就不用停电了，而城花线（城904）已处于冷备用状态，只要将城花线（城904）线路由冷备用转为检修状态就可以了，值班调度员韦奕合将黄江河反映情况向调度室主任谭卫忠进行汇报，经谭卫忠同意后，值班调度员韦奕合于9时41分，令城北变电站运行值班员陆伟将10kV城花（城904）线路，由冷备用转为检修状态，9时49分操作完毕，韦奕合打电话通知黄江河：城北变10kV城花（城904）线路已由冷备用转为检修状态，并要求在工作地点验电且做好安全措施后方可工作。

　　办理完停电工作后，黄江河返回施工现场（5#杆），并告知施工负责人岳胤停电工作已办理完成。岳胤在现场未宣读工作票和进行危险点分析及安全技术交底，仅口头向检修人员简要强调安全注意事项（习惯性违章现场无人制止），便派农电工黄教宁负责做好被拆除线路下方菜农的疏散工作；农村电工贺尔军负责上杆解放线；其余人员在地面配合。上杆前进行了验电工作，并在施工现场5#杆加装了1条临时拉线。放线使用滑轮和吊绳拉放线，约11时5#杆放完线后，由工作负责人岳胤和黄江河乘坐公司办公室农爱师开的皮卡车前往对面万寿山6#杆，其余工作班成员在5#杆进行收线工作。

　　约11时10分，岳胤、黄江河、农爱师3人到达万寿山6#杆时，3人发现该条水泥电杆往5#杆的方向拉线已被挖掘机挖出，但另两条拉线还完好，电杆未发现有明显的倾斜。施工负责人岳胤认为1基拉线已被挖出，存在安全隐患建议黄江河不用上杆，建议用挖掘机推倒电杆。但黄江河说：“不怕的”，就穿戴好登杆器具上杆作业（习惯性违章现场无人制止），依次将3条竖直排列导线由下往上拆除耐张线夹，岳胤在杆下监护。约11时35分，当黄江河将最后1条导线拆除后，站在地面上的司机农爱师发现电杆开始缓慢倾斜，想提醒黄江河但已来不及了，电杆很快就从平地面拆断，黄江河面朝电杆一同倒下，当即不省人事。岳胤、农爱师立即对其进行现场急救，但由于黄江河头部先着地伤势严重已当场死亡。

　　2、事故原因分析：

　　主要原因是习惯性违章:一是没有施工方案，工作责任不明；二是违反“两票”管理规定，工作票填写不是工作负责人，也未经工作负责人审核；三是没有按照《集团公司班前班后会指引》的要求，在班前会中学习作业指导书，未进行危险点分析及采取相应防范措施；四是工作前未进行安全技术交底；五是登杆前未对电杆进行检查；六是出现习惯性违章无人制止。

　　3、暴露的问题：

　　1．水泥电杆本身在放线过程中或拉线受外力（挖掘机）破坏时受到损伤或断裂，存在较大的安全隐患。

　　2．检修工作人员在登杆前没有对杆根进行认真检查和加装临时拉线，在安全技术措施做不到位的情况下登杆作业，当拆除最后一根导线时，电杆失去原有的平衡，导致电杆断裂倒杆。

　　3．检修人员安全意识淡薄，不听从工作负责人的劝告，在未采取有效的安全技术措施（检查杆根或加装临时拉线）的情况下，违章登杆作业。

　　4．检修工作负责人不熟悉检修现场情况，不严格执行公司的规章制度，所做的安全技术措施不到位，施工现场没有宣读工作票和进行安全技术交底及危险点分析，分工不明确，责任不清，存在侥幸心理，工作班其他人员互相监护不到位，对习惯性违章行为制止不力。

　　5．营销部、生技部两个部门对检修工作没有事前做好检修方案，对工作布置考虑不全，组织下属两个单位参与检修没有做好协调工作，使检修任务得不到具体落实，导致检修工作人员不知道谁是工作负责人，互相之间不配合工作，施工现场组织无序。

　　6．西林公司安全教育培训管理薄弱，培训质量有待提高，尤其是一线员工安全教育培训力度不够，岗位技术技能培训不到位，有关工作人员没有严格执行集团公司“两票”管理规定。