（一）事故经过
某公司聚氯乙烯分厂聚合岗位计划对2#聚合釜进行清理，2006年9月11日早上，在2＃聚合釜出完料，副段长杨××请示过领导后，安排当班班长谢××抽真空置换，准备开人孔盖清釜。9:00左右，杨××、谢××、焦××三人打开人孔盖锁，然后焦××操作人孔盖气缸按钮，人孔盖没有动作。9:10左右，杨××、姚××、赵××用撬杠撬开人孔盖，当人孔盖升起约300mm时，班长谢××右脚踩在人孔边沿上，准备跨过人孔到气缸侧拉人孔盖，这时撬杠突然脱落，人孔盖砸到谢××的右脚上，将谢××右脚中趾、无名趾砸伤。
（二）原因分析
1．班长谢××等人未进行作业前危害辨识，在人孔盖气缸开启不灵活的情况下，使用钢管做撬杠撬动人孔盖，且将右脚踩在刚起升人孔盖的人孔边沿上，是造成事故的直接原因。
2．设备附件存在缺陷，人孔盖气缸开启不灵活，是造成事故的间接原因。
3．工艺操作规程不健全，没有开启聚合釜人孔盖的操作法，是造成事故的重要原因。
（三）防范措施
1．制定完善聚合釜人孔盖启闭操作规程，让职工操作有依有据。
2．对开启不灵活的聚合釜人孔盖逐一进行检查检修，消除设备安全隐患。
3．加强各级人员的安全责任，特别是段长、班组长的安全责任，安管人员要加大检查力度，及时制止违章作业。