山东齐鲁石化建设有限公司“9.15”物体打击事故

　　2010年9月15日20时38分，山东齐鲁石化建设有限公司施工人员，在中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司（简称齐鲁分公司）塑料厂高密度聚乙烯车间进行设备维修作业时，发生物体打击事故,导致5人死亡，1人轻伤,直接经济损失约400万元。

　　齐鲁分公司塑料厂位于淄博市临淄区汞山路63号，现有职工1790人，主要生产苯乙烯、聚乙烯等产品，是齐鲁分公司的下属单位。山东齐鲁石化建设有限公司位于淄博市临淄区乙烯南路12号，是原齐鲁石化公司直属二级单位。2008年改制，现有职工1500人，该公司是综合性化工石油工程施工企业，具备化工石油工程施工总承包一级资质，有压力管道安装、压力容器制造和压力容器设计资质。

　　2010年9月15日13时，山东齐鲁石化建设公司保运中心接到回装齐鲁分公司塑料厂高密度聚乙烯车间A线备用冷却器的任务，技术员与铆工二班班长带领4名职工到达塑料厂施工现场。按照工作流程，在冷却器回装前塑料厂先进行喷砂除锈。塑料厂高密度聚乙烯车间设备管理员查看进度后认为气密性试验当天无法完成，于是经请示车间负责人同意，当日不做气密性试验，可先充氮保护，次日再做气密性试验（该调整符合安全常规要求），并通知了山东齐鲁石化建设公司技术员。塑料厂完成对冷却器的喷砂除锈后， 17时40分左右，建设公司施工人员开始对冷却器进出口管箱进行复位，安装封头和盖板。20时25分左右，冷却器两端盖板复位安装完毕，塑料厂操作工负责输充氮气。当发现进出口管箱有泄漏时，建设公司施工人员未先进行泄压就用风动扳手对南端进口管箱螺栓进行紧固（当时冷却器压力在0.5-0.6Mpa），之后又对北端出口管箱螺栓进行紧固。约20时38分，北端出口管箱、垫片、档环、活套法兰及连接螺柱、螺母等部件飞速脱出，向北抛出约26米，将正在现场作业的施工人员和塑料厂一名职工打出约3米至10米，造成2人当场死亡，3人因抢救无效死亡，1人受伤。

　　事故发生的直接原因是：施工人员连续违章操作，在对备用冷却器出口管箱进行复位时，挡环安装没有与凹槽吻合到位，承载能力严重降低；在紧固出口管箱与活套法兰连接螺栓时，螺栓又未上全和上紧，致使档环受力不均，局部变形加大；在输充氮气发现泄漏时，违规带压紧固螺栓，氮气压力导致管箱组件脱离管板裙发生物体打击事故。

　　事故发生的间接原因：一是安全管理规章制度和操作规程不完善。山东齐鲁石化建设公司和齐鲁分公司塑料厂签订的设备维护承揽合同未对安全责任作出专门条款，齐鲁分公司塑料厂制定的备用冷却器维修作业程序存在缺陷，在管厢复位和充氮保护等环节上缺乏明确的检查审核和批准规定。二是安全管理责任落实不力。山东齐鲁石化建设公司未认真落实安全生产规章制度和操作规程，对压力容器设备维护风险分析不够，安全巡查不到位，夜间施工照明设施准备不足，安全防范措施不到位。对职工管理不严格，现场施工技术员和班长未有效行使职责，关键时刻离开作业现场，未能及时制止施工人员的违章行为，导致一系列违章操作。塑料厂对承包方设备维修作业安全监督不到位，负责配合作业的设备管理员离开岗位后车间没有另行安排人员配合和监督，致使对施工现场配合不力，监护不足，对施工人员违章行为发现和纠正不力。三是安全教育培训不到位。山东齐鲁石化建设公司对职工安全教育特别是招用劳务工教育培训不到位，施工人员不熟悉操作规程，致使盲目蛮干，严重违章操作。塑料厂对职工教育不够，现场配合送气和监护的职工未及时发现和纠正建设公司施工人员违章行为，设备管理员离开岗位时未对车间人员进行安全技术交待，致使施工人员作业行为失去监督。