1、事故经过
2008年7月31日轧钢厂丁班在接班后，液压班长伍某根据点检的要求，派陈某、白某、张某三人更换打包机的成型器液压缸，陈某、白某去准备工具，张某去取液压缸，此时精整A区正常进行打包。8点09分，张某在取回液压缸后准备从4号位打包位置穿过。当4号位打包工曹某看见他正要穿过打包位置时，急忙摆手示意不要过来，但张某还是继续穿行。这时一捆钢筋送了过来正好撞在张某的左后背上，人被钢筋挑起后头部撞在支架护板上。事故发生后，伤者立即被送往医院，经医院抢救无效于8点45分死亡。
2、事故原因分析
直接原因：
经调查分析，此次事故的主要原因是维修工张某安全意识差，违章穿行运行中的打包机造成的。
间接原因
(1)安全设施不完善，安全防护不到位。轧钢厂精整打包机的每个打包位置都有600mm，但轧钢厂一直没有对此处进行封堵，也没有安装防护栏杆，安全管理上存在漏洞。
(2)安全互保不到位。轧钢厂在张某入企后，没有对员工实行以老带新的原则，只是在简历和
了解中知道张某干过液压工作，就安排张某跟班作业,使其对现场危险源了解不够。
3、预防事故重复发生的措施
（1）、打包机辊道北侧加装安全护栏。
（2）、加强员工安全培训，提高员工的自我安全防范意识。
（3）、实行以老带新制度，落实联保互保责任。
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