海阳核电5.8事故案例分析

　　一、基本情况

　　2009年5月8日19:12，AP1000海阳核岛工程项目生产临建区，发生一起因个人违章操作导致一人死亡的安全生产责任事故，事故发生单位为本工程土建分包商CNFC，违章人员李洪良系为CNFC提供劳务支持的海盐中坚建筑安装工程劳务有限公司员工，因伤势过重，经抢救无效于2009年5月9日00:10死亡。

　　二、事故相关单位概况

　　工程建设单位为山东核电有限公司，EPC承包单位为国核工程公司（SPNEC），施工总承包单位为中国核工业第五建设公司(CNF)，土建分包单位为中国核工业二四建设公司（CNFC）。

　　三、事故简要经过

　　2009年5月8日，核岛工程CNFC生产临建1区，根据当天1#核岛底板钢筋加工及钢筋半成品吊装运输任务的要求，进行加班作业。下午17：25左右，塔吊司机、信号指挥及辅助工开始进行钢筋装车任务。作业前拖车上辅助摘钩人员为图吊装方便，遂将拖车周边的钢管围挡拆除。至19：12前作业人员将5捆Ф50钢筋装上车，19：12在往车辆上吊装第6捆钢筋的时候，因所吊的钢筋位置不正，辅助工人李洪良、任玉秀为方便省事，违背《生产临建塔吊吊运工作危险分析（JHA）》中采用缆绳进行吊装物方位调整的规定，直接上车进行人为修正。修正过程中，李洪良从安全位置突然跨过还在吊装的钢筋（距第一层钢筋高度约40cm），站在拖车右边部第一捆钢筋上进行推扶，因底层钢筋垫木（10cm*10cm）两端他俩没有沿车边放置，导致拖车右边部的第一捆钢筋堆放在垫木的棱角上，与拖车板面形成斜面而失稳，李洪良在钢筋推扶中，脚下用力蹬踩的这捆钢筋因绑扎不牢固突然松散，站在上面作业的李洪良随之滑落车下，从车上滚落的钢筋将李洪良砸成重伤，经海阳人民医院抢救无效于2009年5月9日0：10分死亡。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　1、李洪良、任玉秀违章作业，未执行《生产临建塔吊吊运工作危险分析》编号SPO-HSE-0014第2项“钢筋吊运”中吊物使用绳子牵引，保证钢筋方向的规定，为图方便，直接上车采取用了推扶的方式，违章作业造成了悲剧的发生。规定要求利用绳索对吊物进行方位调整。

　　2、李洪良安全意识及风险辨识能力较差，没有及时发现工作存在的危险，作业时从安全位置跨越正在吊装的钢筋，站在车辆边部捆扎不牢固的钢筋上作业，是造成此起事故的另一个主要原因。

　　3、拖车底层钢筋垫木端头没有放置至车厢边缘，导致拖车右边部第一捆钢筋堆放在垫木端头的棱角上，与拖车版面形成斜面，在李洪良推扶所吊装的钢筋时，脚下用力蹬踩的钢筋因绑扎不牢突然松散，导致站在上面作业的李洪良滑落下车后，被滚落的钢筋砸成重伤后经抢救无效死亡。

　　4、运输钢筋车辆的两侧挡板被违章拆除，是导致本次事故最主要原因。

　　5、所进行吊装的钢筋绑扎不牢固，导致钢筋散落对人体造成打击。

　　（二）间接原因

　　1、现场安全人员、塔吊信号指挥人员危险源辨识不到位，不能及时有效、全面地发现安全隐患。

　　2、当晚现场安全人员巡查力度不够，安全隐患没有及时发觉和纠正。

　　五、事故防范措施

　　（一） 全场停工，进行危险隐患排查

　　事故发生后AP1000海阳施工总承包部立即对核岛工程项目全线下达停工令，并组织工程部、技术部、HSE办公室等部门以及二四公司与SPMO一起开展了安全隐患排查工作，分别对1#核岛区域、2#核岛区域、TCF区域开展隐患排查，对SPMO所提出的整改内容，2009年5月9日CNF/CNFC对存在的隐患进行了整改，并及时将整改结果上报SPMO，经SPMO复查验证后一一签字确认后，对具备复工条件的项目，分别批复复工。2009年5月11日，CNF/CNFC除生产临建一区外，全部整改完成并正式复工； 2009年5月20日，CNFC生产临建一区整改完毕，正式复工。

　　（二）举一反三，开展多层次的教育培训

　　5.8事故后，AP1000海阳施工总承包部分层次多次开展事故全员培训教育（见附件六），同时组织相关人员参加了SPMO的多次专项培训。

　　1、停工全员安全培训

　　2009年5月10日、11日、12日，全体员工停工期间现场培训（见附图）。

　　2、组织领导班子参加SPMO安全领导力培训

　　2009年5月13日，JPMO HSE经理ROSS对AP1000核岛项目所有外籍人员以及SPMO各部门经理专题进行了安全领导力培训；2009年5月20日、22日，海阳SPMO HSE经理Cheung Sze Hong分别对SPMO中方管理人员、CNF/CNFC项目部管理人员进行了安全领导力培训（见附图）。

　　3、组织安全管理人员参加SPMO组织的SOS急救培训

　　针对5.8事故特点，2009年5月20日、27日，AP1000海阳施工总承包部组织HSE管理人员参加了SPMO邀请SOS救护医生进行的医学救援培训，学习和了解各类受伤情况下的救护常识（见附图）。

　　（三）加强班前技术交底（JSA）管理

　　 为加强对工作危险的识别工作，提高工人在施工中的安全防范意识，AP1000海阳施工总承包部进行了班组班前安全技术交底（JSA）专项检查工作，项目总经理吴杰带领HSE管理人员亲自参加班组班前会，考察班前安全技术交底内容的全面性和安全防范措施的正确性（见附图）。

　　（四）进行特种作业专项整治

　　1.进行特种作业人员安全培训 针对不同工种的工作危险性，对入场特种作业人员进行特种作业安全培训；

　　2. 着手建立安全技术和操作技能培训中心，以此来提高特种作业人员安全教育质量，经培训考核合格后才可以申请SPMO的入场培训；

　　3. 对新入场不满一个月的员工，要求佩戴黄袖标进行标识，以利于业主、SPMO和CNF工程管理人员和安全监管人员加强工作现场的监督管理；

　　（五）审查、完善HSE管理体系

　　1．“5.8”事故后，AP1000海阳施工总承包部质保部按照质保监查计划对HSE体系的建立情况、运行情况以及组织机构等进行了质保监查，从组织机构及职责、体系文件、管理流程、管理记录等八个方面提出了2个CAR（纠正措施要求）、3个QOB（观察意见）和口头整改意见，HSE办公室根据质保监察意见进行了整改。

　　2. CNF颁布了《HSE奖惩管理程序》和《HSE绩效测量和监视管理程序 》，通过遵守HSE程序的行为会获得奖励、违章会得到处罚的内在激励，在海阳核电建立良好的HSE文化。

　　3. 按照《HSE绩效测量和监视管理程序 》，AP1000海阳施工总承包部HSE办公室对HSE体系的运行、组织机构、安全生产和危险源控制等方面进行了年度自查，从培训教育、现场执行、隐患整改和记录管理等方面进行自查自纠，提出了需要增加或修改的管理规定编制计划，对部分HSE体系文件进行了适应性修改并升版，完善了HSE体系。