炼钢厂2006年“12.12”中包车盖板滑落伤人事故

　　1、事故简要经过2006年12月12日孟某上四点班，15点45分由作业长王某开完班前会后，孟某等到板坯平台进行交接班。接班后与拉钢工石某一起检查1#中包，因当时1#中包正在烘烤无法检查升降和行走。15：53分左右板坯一流、二流相继漏钢，四点班全部人员（包括孟某在内）8点班人员一起处理与漏钢。大约18：30分左右漏钢处理完毕，钢水到站，板坯机长刘某组织拉钢工验快换包，孟某、王某负责检验一流水口是否有异物，石某负责装二流引锭，闫某、张某负责检验二流水口是否有异物。18：40分孟某在1#中包车上检验塞棒，孙某在1#中包车下压塞棒，检验完毕后，孙某到1#中包车后面关闭煤气、风阀门，升烤包器。孟某到1#中包车下与王某试验一流液压缸，此时，机长刘某升1#中间包（点动示警，但没有通知1#中包车周围人员躲开），在升中包过程中1#中包车北侧盖板突然掉下从孟某身后滑下，将孟某压在下面。事故发生后，炼钢厂立即组织救护并送往医院进行医治。经检查孟某骶骨、髋骨骨折。

　　2、事故原因分析

　　（1）、由于平时在更换中包过程中有时碰撞1#中包车盖板使其部分开焊，在此次升中包过程中，中包将盖板刮起，造成盖板翻掉。是造成此次事故的直接原因。

　　（2）板坯丙班机长刘某，、在准备生产提升中包前没有严格执行安全确认制度，没有通知1#中包车周围人员躲开，只在点动示警的情况下私自启动。严重违反了安全规程第七条（开动中包车前，必须通知周围人员躲开）是造成此次事故的主要原因。

　　（3）、升中包工作本应是拉钢工的工作范畴，身为机长的刘某严重违反安全规程，私自启动，是造成此次事故的重要原因。

　　（4）中包车上的盖板本应是为了遮挡钢水飞、溅伤人的安全防护设施，但上面堆放了重达200多公斤的覆盖剂，造成盖板承受力过大，是造成此次事故的次要原因。

　　3、事故教训与启示(或预防措施)

　　（1）认真做好各种安全防护设施的检查与管理，、坚决消灭危及人身安全的各项安全隐患的存在。

　　（2）严格执行岗位安全操作规程及其岗位职责，、禁止越岗操作。