2004年8月14日21点30分,某石油管理局第二钻井工程公司长庆分公司32718钻井队,在陕西省吴旗县新64-72井施工作业中,发生一起死亡1人、经济损失25000元的较大生产安全事故。
一、事故经过
第二钻井工程公司位于河北省任丘市渤海路,主要从事陆上石油、天然气、煤层气及钻遇资源勘探开发的钻井施工作业。2002年以招投标方式进入长庆油田市场,并成立长庆分公司,所属32718钻井队始建于1976年9月,于2003年1月1日划归第二钻井工程公司。
32718钻井队以总承包方式承钻井新64-72井,2004年7月30日从新66-70井搬至,该井位于陕西省吴旗县铁边城乡,是一口斜井,设计井深2160米,2004年8月1日4时一开,8月2日二开,8月14日20时完钻。21时30分,该队钻井一班执行起钻任务,当起至井深1630米时,发生挂卡现象。副司钻王某将钻具起出距转盘面2米左右遇卡,司钻陶某让王某把吊卡放下来坐在转盘上(未摘掉吊环)转动转盘,王某迅速合上气门,转盘转动,当发现转盘负荷过重时,他赶快摘掉气门,钻具在反扭矩作用下,高速倒转,吊环将吊卡销子憋断从吊卡耳内飞出,打到站在内侧钻杆盒上的内钳工刘某头部,刘某经抢救无效死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
在井下遇卡时,违反了第二钻井工程公司《井下复杂、事故的预防与处理规程》第3.2.3条:起钻遇卡不超过原悬重50KN,下钻遇阻不超过100KN的情况下,转动转盘活动钻具,但活动钻具时必须摘掉吊环。在起钻遇卡超过原悬重50KN,下钻遇阻超过100KN的情况下,“应接方钻杆循环划眼直到上下活动畅通无阻”的规定指挥操作,是造成事故的直接原因。
(二)间接原因
在井下遇卡时,值班干部管理松懈,未在钻台上监督、指挥作业,未能及时监督和制止违章行为,是发生事故的间接原因。
(三)管理原因
1、规章制度不落实。在井下出现复杂情况时,操作人员没有及时向值班干部汇报,更没有对存在的风险危害进行识别、评估,就擅自进行作业。
2、对职工培训教育不到位。扶刹把人员虽然经过安全培训,但针对性的安全培训不到位,相关安全知识掌握不够。对井下复杂情况判断不准,遇卡后没有采取有效的安全措施。
三、事故教训及防范措施
(一)这起事故是一起违章指挥、违章操作的责任事故,要举一反三查找存在问题,吸取事故教训,制定有效的预防措施,确保生产安全。
(二)进一步加强基层队伍的基础工作建设,大力开展以“岗位操作标准化、施工现场标准化、基层管理标准化”为主要内容的安全标准化活动,严格按照技术标准和操作规程管理规范组织生产作业。
(三)进一步完善交接班制度,建立健全走岗走点检查标准。各单位安全责任人和安全监督切实落实安全责任,抓好各项安全生产措施的落实,尤其是特殊作业,必须监督到位,坚决纠正各种违章行为,切实把“预防为主”的方针落到实处,加大安全检查和反违章查处力度,严格执行各项规章制度,狠反违章,遏制人身伤害事故的发生。
(四)加强员工的教育培训工作,提高全员自我防护能力。组织员工对事故进行深刻反思,加强岗位安全操作技能、风险识别和紧急避险教育,重点组织以操作规程、HSE“两书一表”为主要内容的学习,进一步增强高员工的安全意识和安全技能,努力做到“三不伤害”,确保安全生产。