2009年9月28日14时50分左右，某造船有限公司在建57000吨-4号散货船在安装锚链的过程中，堆放在甲板上的锚链发生移位，锚链从锚链孔滑落下来，砸到了正在船台上清理脚手架和打扫卫生的两名工人，造成其死亡。
事故发生经过
2009年9月28日9时某造船有限公司召开会议，计划安排在建57000吨-4号散货船当天17时50分下水，要求舾装车间在当日13时开始安装锚链。直到13时，位于该船右侧锚链孔下方的脚手架还没有拆除完毕， 14时25分左右，该处的脚手架基本拆除完毕（脚手架扣件尚未清理完）。舾装车间主任考虑时间紧迫，再不进行锚链安装工作的话，就会影响到该船正常下水，所以就安排人员先对该船右侧的锚链进行安装。锚链（长82.5米，重9.9吨）先由地面通过龙门吊吊到该船甲板上，具体由舾装车间副主任在船上指挥，起重工夏某负责在船上进行锚链起吊作业。某船舶工程有限公司项目经理董某带领张某、李大某2人负责甲板上的锚链安装工作，钳工班组长李某某带领另外2人负责锚链舱里的锚链安装。按计划是先将锚链的一端用龙门吊吊起，放入锚链舱后固定好，然后将堆放在甲板上的部分锚链通过锚机绞进锚链舱，再用龙门吊吊住堆放在甲板上的锚链的另一端，从锚链孔里面穿进落入船台上。大约14时50分，就在安装工作进行到等待龙门吊吊住锚链另一端从锚链孔穿进时，堆放在甲板上距离锚链孔（当时锚链孔上没有防护设施）不足1米，堆高约1米的锚链突然发生移位，开始往锚链孔内滑落，并发出很大的摩擦响声，很快堆放在甲板上的锚链全部掉入锚链孔坠落到船台上。砸中了正在船台上清理脚手架扣件的打磨工彭某某和清洁女工方某某，造成彭某某多发伤死亡，方某某脑外伤死亡。
事故发生原因:
（一）直接原因。
某造船有限公司在锚链安装过程中，在锚链孔上没有安装防护设施和采取其它安全措施的情况下施工作业，造成堆放在甲板上的锚链滑入锚链孔坠落到船台上，砸中了正在船台上清理脚手架扣件的打磨工彭某某和清洁女工方某某。致使彭某某多发伤死亡，方某某脑外伤死亡。
（二）间接原因。
1. 某造船有限公司，在组织锚链安装时，没有制定明确的施工方案、操作规程和安全防护措施，作业过程中缺乏有效的安全指导，安装工作组织不严密。
2. 某造船有限公司，在锚链安装和脚手架清理、卫生清洁工作存在的交叉作业时，既没有进行统一协调、管理，也没有在锚链安装对船台构成较大危险的地方设置明显的安全警示标志。
3. 某造船有限公司舾装车间主任，在锚链孔下方船台上的脚手架没有拆除完毕，脚手架扣件尚未清理结束且没有采取任何安全防范措施的情况下，为赶工期贸然下达锚链安装指令。
事故责任认定和责任者处理建议:
（一）某造船有限公司在组织锚链安装时没有明确的施工方案、操作规程和安全措施，作业过程中缺乏有效的安全指导，安装工作组织不严密，给施工作业留下隐患。对锚链安装工作和脚手架清理、卫生清洁工作存在交叉作业，既没有进行统一协调、管理，也没有在安装锚链对船台构成较大危险的地方设置明显的安全警示标志。违反了《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，对事故的发生负有主要责任，建议安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。
（二）某造船有限公司总经理，在锚链安装前既没有组织有关人员制定相关的操作规程，也没有对作业现场安全工作进行督促、检查，及时消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》有关规定，对事故发生负有领导责任，建议安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。
（三）某造船有限公司舾装车间副主任明知锚链孔未加防护存在一定危险性，在组织锚链安装过程中，没有安装防止锚链滑入坠落的防护设施，给在船台上作业人员留下了安全隐患。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，对事故的发生负有主要责任，建议安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。
（四）某造船有限公司舾装车间主任在明知锚链孔下方船台上的脚手架没有拆除完毕，脚手架扣件尚未清理结束且没有采取任何安全措施，安排人员进行锚链安装存在一定危险性的情况下，为赶工期贸然下达锚链安装指令。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，对事故的发生负有主要责任，建议安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。
（五）在建57000吨-4号散货船安全管理员，在锚链安装前就已发现锚链孔未加防护，存在安全隐患，而没有采取任何防范措施消除该隐患。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，对事故的发生负有主要责任，建议安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。
危害因素分析及对策
这是一起近年来我市发生的罕见的一起物体打击造成俩人死亡的生产安全事故。通过上述分析的事故发生原因，不难看出某造船有限公司没能严格执行安全生产有关法律法规的规定。笔者认为我们有以下教训值得吸取：
（一）危险作业
锚链安装是涉及起重作业，高处安装等工种，属于危险作业，稍有不慎就可能造成物体打击、高处坠落、挤压和碰撞等伤害。1.在进行锚链安装作业前，应当根据施工作业的环境特点，制定相应的锚链安装操作规程和安全防范措施，组织相关人员进行学习，统一思想，周密部署。2.在锚链孔出口的正下方的船台上划定一定的危险区域，设置好安全警示标志。3.应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
（二）交叉作业
在建57000吨-4号散货船的甲板距离船台10多米高，甲板上有最大直径约60cm×40cm的锚链孔（没有任何防护设施）。安装锚链工作在甲板上进行，顺锚链孔垂直而下至船台，就有清理脚手架扣件的打磨工彭某某和清洁女工方某某正在作业，相互之间构成了交叉作业关系。在这种交叉作业环境中，如果上层的安全防护措施不到位，很容易造成上部物件坠落等其他伤害，伤及下层作业人员，构成物体打击伤害。解决办法：1.没有启用锚链孔时，要在锚链孔上加防护盖板，以防止锚链或其它重物从该孔坠落至船台，伤及在其正下方船台上作业人员。2.锚链孔启用之前，在船台上划定一定危险区域，并安排专门的人员进行现场安全管理，防止人员进入危险区。
（三）船舶下水工期紧，工作安排欠合理
某造船公司9时召开会议，计划安排在建57000吨-4号散货船当天17时50分下水，要求舾装车间在当日13时开始安装锚链。直到13时，位于该船右侧锚链孔下方的脚手架还没有拆除完毕， 14时25分左右，该处的脚手架基本拆除完毕（脚手架扣件尚未清理完），致使锚链安装时间被大大缩短了。为赶工作进度不得不抢时间，安全准备工作就难以做充分。这说明公司对这项工作的安排，还有不够科学合理的地方。解决办法：1.拟定船舶下水前各工种作业流程方案。2.建立指挥协调机构，合理调配好各工种人员，按照作业流程，确保各工种按时间节点完成各环节任务，不能因某个工序环节“脱节”而影响整个下水计划的进行。
（四）统一协调、管理不到位
某造船公司为实现船舶顺利下水任务，既安排了某外包服务公司在船上安装锚链，又安排了另一外包公司同时在船台上进行脚手架拆卸作业。在这两项工作之间存在着交叉作业关系，又互不知情的情况下，一方的作业行为就会危及到对方的生产安全。解决办法：1. 某造船公司要督促施工单位在涉及危险、高处、交叉等作业，可能会危及对方安全的行为时，要仔细查看周围的作业环境，在采取了必要的安全措施，并保证安全的情况下，才能进行相关作业。2. 某造船公司要主动承担起安全生产检查、统一协调、管理的责任。
（五）锚链堆放不合理
长达70米左右，重近9吨的锚链（除去已经被固定的长度），堆放在甲板上距离锚链孔不足1米的地方，堆高约1米。该地方是前甲板，略有倾斜，表面光滑，加之锚链孔上又没有安装任何防止锚链滑落的设施。堆放的锚链在自身重力或外力的作用下是具有一定的流动性的，这种流动性一开始不能得到及时有效的阻拦，一旦坠落至孔洞后，其滑落的速度会越来越快，终将是无法控制，只有任其发展下去造成破坏性的命运。解决办法：1. 在锚链孔上加防护盖板，以防止锚链或其它重物从该孔坠落至船台伤及其他人员。2.在倾斜的甲板上垫些软物，尽量保持地面平整，同时要有规则的摆放好锚链，尽可能地降低锚链堆放的高度，保持重心稳定。
安全防范措施:
（一）某造船公司要认真吸取事故教训，认真查找存在的事故隐患，切实加强对施工现场生产安全的管理，教育相关部门管理人员要加强横向交流与合作，落实安全管理制度。制定明确的施工方案，严格执行各项规章制度和操作规程，在制定并落实相关安全措施的情况下才能进行生产作业，防止类似事故的再次发生，并将整改措施报市安全生产监管局。
（二）某造船公司所在的区人民政府和乡人民政府要按照属地管理的原则，加强对该公司安全生产监督检查的力度，督促企业进一步加强生产管理，确保安全生产。