一、事故单位概况
盛华公司隶属中国化工集团公司下属的中国昊华化工（集团）股份有限公司，该公司成立于2000年5月,企业法人营业执照注册号130701000000279，安全生产许可证编号（冀）WH安许证字【2014】070043，经济类型为有限责任公司，注册资本46485万元，经营地址位于张家口市宣化县大仓盖镇梅家营村，占地3200亩，现有员工1306人，各类专业技术人员406人，拥有高级职称人员为11人，法定代表人刘志强(事故发生后,由集团公司调离盛华公司)。公司设生产运行、质量环保、安全生产等14个处（室）和6个分厂。公司主要产品有：聚氯乙烯树脂、烧碱、液氯、盐酸等，目前主导产品聚氯乙烯树脂和烧碱产能为双20万吨/年。发生事故的聚氯乙烯分厂下设乙炔、氯乙烯、聚合、干燥、包装等5个工段。盛华公司搬迁项目（一期工程）于2014年1月通过省安监局验收，并取得安全生产许可证。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年6月29日夜班，聚氯乙烯分厂破碎工段第一破碎工序A线电石破碎机被矽铁块卡住不能正常运行，分厂即决定次日白班进行故障处置。6月30日8时左右，分厂副厂长秦双琦安排乙炔工段段长孙有瑞带人处理破碎机故障。8时30时分左右，孙有瑞带领维修工王峰、任杰，电石破碎工冀跃菲来到故障现场，他们先下到地下二层用顶丝顶破碎机力度板，准备将力度板取出以增大颚板的间隙后将矽铁块取出，但未成功。孙有瑞因故离开现场,王峰和冀跃菲试着用一根钢管（长约200厘米，粗约为10厘米）反向撬动破碎机的皮带轮，冀跃菲托住管子的前端，王峰手握管子的未端用劲向下撬，此时，破碎机皮带轮突然反弹，反弹回来的管子头打到了王峰的下颌、颈部使其受伤，并摔倒在地。
（二）救援过程。
见王峰摔倒在地，任杰赶紧上前将其抱在怀里，并让冀跃菲通知段长孙有瑞。此时的王峰口鼻出血，目光呆滞，不能说话。孙有瑞接通知后立即电话报告给分厂副厂长秦双琦，同时电话通知附近二破人员前来救援，10时05分左右，分厂副厂长秦双琦和二破人员赶到事故现场，大家一起将王峰抬到地面，将其小心放到维修工郝永胜的乐驰车上送往251医院进行抢救，经抢救无效，于当日13时50分左右死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
王峰、冀跃菲用钢管反向撬动破碎机皮带轮时，皮带轮突然反弹，由于躲闪不及，反弹回来的管子头打在王峰的下颌、颈部，致其死亡。
（二）间接原因。
1、原材料进厂验收把关不严。电石管理组员工没有认真履行职责，在电石进厂卸车验收时，没有及时发现和处置矽铁杂质，给电石破碎留下隐患。
2、外包铲车司机及一破岗位工责任心不强，在电石进入第一道破碎工序前，没有及时发现和分拣出矽铁杂质。
3、维修工安全意识淡薄，对排除故障作业存在的危险辨识不足，没有采取有效的安全措施。
4、设备设计不够严密。没有从工程技术方面采取切实可行措施,保障破碎机进料符合工艺（粒度不大于300㎜*300㎜）的要求，致使大块矽铁进入下料口，发生卡机故障。
5、操作规程不完备。对原材料进厂验收、铲车首破、严把破碎机进料关、破碎机卡机故障处置等环节没有制定专门的操作规程，员工都是凭直觉、经验进行处置。
（三）事故性质。
根据事故原因分析，调查组认为这是一起由于操作不当，管理不到位引起的生产安全责任事故。
四、对事故责任人及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1、王峰，盛华公司聚氯乙稀分厂破碎工段维修工。安全意识淡薄，对故障处置中存在的危险辨识不足，操作不当，且未采取相应安全防护措施，对本起事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2、孙有瑞，盛华公司聚氯乙烯分厂破碎工段段长。劳动组织不力，班组安全教育不到位，故障处置中安全防护措施不到位，对本起事故负重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予留用察看处分，并依据企业内部奖惩办法给予0.2万元经济处罚。
3、秦双琦，盛华公司聚氯乙烯分厂副厂长，分管生产（安全）工作。履行安全管理职责不到位，没有安排专职安全员对破碎机故障处置现场予以监护，对本起事故发生负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予0.2万元经济处罚。
4、赵晓元，盛华公司电石管理组组长，负责电石进厂验收工作。没有认真履行职责，在电石进厂验收环节把关不严，对本起事故负有重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予0.15万元经济处罚。
5、田武，盛华公司聚氯乙烯分厂厂长，作为聚氯乙烯分厂安全生产第一责任人，履行安全管理职责不到位，对本起事故负领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予0.15万元经济处罚。
6、郑福，盛华公司安全处长，负责公司安全生产管理工作。安全操作规程不完善，安全教育培训不到位，外包作业安全管理不严格，对本起事故负安全管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予0.1万元经济处罚。
7、王荣克，盛华公司副总经理，分管安全生产工作。履职不力，对本起事故负领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予警告处分，并依据企业内部奖惩办法给予0.1万元经济处罚。
（三）建议给予行政处罚人员。
8、刘志强，盛华公司董事长，主要负责人。没有认真履行安全生产管理职责，对本起事故负领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，由张家口市安监局对其处上年收入30%的罚款，计0.5万元。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
盛华公司没有认真落实安全生产责任制、安全生产管理制度，操作规程不完善，职工安全培训教育不到位，对本起事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，由张家口市安监局对盛华公司罚款14.5万元。
五、事故防范和整改措施
（一）盛华公司要认真吸取本起事故教训，举一反三，在全公司开展一次彻底的安全生产大检查，保障安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。
（二）盛华公司要加强设备设施安全管理。强化对工艺、设备的安全检查，对存在的不合理问题予以整改和完善。
（三）盛华公司要进一步加强安全教育与培训，增强目的性、针对性、实效性，牢固树立“安全第一”的理念，增强广大员工的安全意识和危险辨别意识。
（四）盛华公司要进一步完善”三项制度”,制定和完善原材料进厂验收、铲车首破、破碎机进料、破碎机卡料故障处置等环节的安全操作规程，强化标准化作业,使各项作业规范化、标准化，程序化。
（五）盛华公司要进一步加强外包作业单位、人员的管理，及时签定安全协议，明确安全职责，监督其严格落实。