一、工程简介及事故发生单位概况
（一）工程简介。
河北省人防2011工程，系2014年1月省政府集中采购及安装招标、中标工程。项目地址位于体育北大街东侧，丰收路北侧，总建筑面积44307.9㎡，由基础、主体、通风、园林绿化、消防等工程组成，平时功能为商业运营和复式车库，现主体施工已完毕，正在安装消防系统配套设备，该阶段工程为地下一层单建式人防工程，2014年2月10日由河北省人民防空办公室发包给河北冀安公共安全工程有限公司，合同工期为2014年2月20日至4月22日，施工范围包括消防系统中的火灾报警系统、消防喷淋系统、消火栓系统、泵房系统、气体灭火系统、漏电报警系统的设备材料采购、安装、消防联动控制、调试等工作。
（二）事故发生单位概况。
1.河北冀安公共安全工程有限公司（以下简称冀安公司），成立于1998年10月，营业执照注册号130100000194655，注册资金1600万元，法定代表人李英帅，经济类型为有限责任公司，公司地址位于石家庄市平安南大街116号；下设办公室、财务室和工程部，现有员工29人；经营范围包括消防工程施工，安全防范工程的设计与施工，建筑智能化工程施工，机电设备安装（不含公共安全设备及器材），消防器材、安防产品、机电设备配件、五金交电、建筑材料（木材除外）的批发、零售；主项资质等级为消防设施工程专业承包壹级。安全生产许可证编号（冀）JZ安许证字〔2008〕0037962。
2.唐山华拓工程项目管理有限公司（以下简称华拓管理公司）。成立于2009年4月，为国家人民防空办公室批准的乙级人防监理企业。营业执照注册号130200000051764，经济类型为有限责任公司，法定代表人高建阁，注册资金300万元，公司地址位于唐山市高新区龙泽北路568号，现有员工160人；经营范围包括房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级及相关类别建设工程的项目管理、技术咨询；人民防空工程监理乙级、建筑工程设计咨询。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年5月1日7时30分始，冀安公司管道安装班班长张秋生带领孔祥冲、金霍霍、金录闯、付世雄4名工人，到河北省人防2011工程地下一层第7防火分区（J轴-K轴/24轴-25轴之间）进行消防系统管道安装施工。18时50分左右，现场只剩下1根消防管材没有安装，班长张秋生将剩余工作交给其余4人后离开施工现场。
20时30分左右，孔祥冲、金霍霍、金录闯、付世雄4人用直径约25mm麻绳向上吊装长6ｍ的DN200镀锌钢管，层顶安装的2个定滑轮间距约4ｍ，吊装高度3.6ｍ，管材东西两侧使用两个3.2ｍ高移动式简易脚手架辅助作业，管材在地面上呈东西放置，捆绑点距两端管口0.7ｍ，孔祥冲、金霍霍、金录闯3人站在管材西侧下方偏南位置，通过定滑轮用麻绳向上拉管材，付世雄站在管材东侧看扶。当管材提升至距地面约3.4ｍ,距吊架约0.2ｍ高度时，西侧端3名工人开始向东移动脚手架准备临时斜靠支撑管材，此时麻绳突然折断,导致管材瞬时坠落，站在东侧下端的付世雄因躲闪不及，被砸中头部及身体偏右侧，西侧3人未伤及，见状立即上前施救，金录闯随即拨打120请求救助，并立即向班长张秋生、安全员李红艳等工地管理人员电话报告了情况。几分钟后，120医护人员赶到现场，经查确认付世雄已经死亡，随后现场人员又拨打了110报警电话。
（二）事故救援过程。
事故发生后，孔祥冲、金霍霍、金录闯3人立即将管材搬移，抱起付世雄大声呼叫，并先后拨打了120、110电话，向工地管理人员报告了情况。工地管理人员、120医护人员陆续赶到事故现场，在给付世雄做了心电图后，确认付世雄已经死亡。110警务人员到场后对事故现场进行了勘验。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
施工现场违反消防水系统施工方案要求，管道安装未采用倒链起吊管材，而使用麻绳起吊，致使麻绳拉断，导致钢管坠落，将站在管道下方的工人付世雄砸伤致死，是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1．冀安公司河北省人防2011工程项目部，在施工过程中未设专人监护，没有进行有效监督，未按照消防管道规范及该工程制定的消防水系统施工方案中3.2.2要求施工(3.2.2规定：喷洒干管用法兰连接每根配管长度不宜超过6米,直管段可把几根连接在一起,使用倒链安装,但不宜过长。也可调直后，编号依次顺序吊装，吊装时，应先吊起管道一端，待稳定后再吊起另一端)；施工单位在管道吊运安装过程中未进行专项验收，检查不到位，致使对危险性较大的管道吊装作业现场失管失控。
2. 冀安公司河北省人防2011工程项目部，在管道吊装施工方案未经监理方审核验收通过的情况下，擅自组织管道吊装作业，且未按规定对现场作业人员进行有效的安全技术交底，为赶施工进度不通知现场监理人员就擅自组织加班作业，导致作业现场失去监护。
3．冀安公司河北省人防2011工程项目部，未按规定对管道吊装作业人员进行三级安全教育培训，工人未经专项技能操作培训就上岗作业，不具备安全操作技能，加之安全意识淡薄导致事故发生。
4．华拓管理公司河北省人防2011工程现场监理人员履职不到位，在审核施工方上报的管道吊装施工方案未予通过要求修改完善后，未进行有效的跟踪落实，对施工方擅自组织施工未加制止，未采取有效的监理措施。对施工方违规使用麻绳替代倒链进行管道吊装作业未及时巡查和制止，隐患排查不到位。
5． 冀安公司和华拓管理公司均未严格落实安全生产大检查要求，对安全生产工作重视程度不够，日常安全检查不到位，没有严格落实隐患排查治理制度，安全巡检走过场，隐患排查治理存在盲区，没有达到全覆盖，对作业现场存在的事故隐患没有及时发现并消除。
6．河北省人防2011工程筹建处作为建设单位现场管理机构，对各相关责任主体协调管理不到位，未实施有效的监督检查。未及时督促相关方认真履行职责，确保施工安全；未按规定与相关方签订安全生产管理协议，对相关方及其管理人员证照、证件过期情况审核把关不严；对在建重点建设项目安全监管重视程度不够，日常安全检查及督导落实不到位。
（三）事故性质。
这是一起因安全生产管理不到位，违反管道设备吊装操作规程及相关规范标准而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员。
1．付世雄，男，冀安公司管道设备安装工。违反安全管理规定作业，安全意识淡薄，违规使用麻绳替代倒链进行消防管道吊装作业，造成麻绳折断管材坠落，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其相关责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2．孔祥冲，男，冀安公司管道设备安装工。违反安全管理规定作业，安全意识淡薄，违规使用麻绳替代倒链进行管道吊装作业，造成麻绳折断管材坠落，对事故发生负有直接责任。责成冀安公司依照内部规定通报批评，报石家庄市安全监管局备案。
3．金录闯，男，冀安公司管道设备安装工。违反安全管理规定作业，安全意识淡薄，违规使用麻绳替代倒链进行管道吊装作业，造成麻绳折断管材坠落，对事故发生负有直接责任。责成冀安公司依照内部规定通报批评，报石家庄市安全监管局备案。
4．金霍霍，男，冀安公司管道设备安装工。违反安全管理规定作业，安全意识淡薄，违规使用麻绳替代倒链进行管道吊装作业，造成麻绳折断管材坠落，对事故发生负有直接责任。责成冀安公司依照内部规定通报批评，报石家庄市安全监管局备案。
5．张秋生，男，冀安公司管道设备安装班班长，负责消防管道安装工作。未认真履行代班职责，作为班长在当日安装工作尚未结束的情况下，擅自离开现场；加班作业未向监理方通知，使现场施工缺乏有效的指挥和监护；违规使用麻绳替代倒链进行管道吊装作业，对事故发生负有主要责任。责成冀安公司依照内部规定通报批评，留用察看六个月，报石家庄市安全监管局备案。
6．李红艳，女，冀安公司河北省人防2011工程项目部安全员，负责施工现场安全工作。其安全生产考核合格证书(编号：冀建安C〔2008〕0007976)已过期，对施工人员违规使用麻绳替代倒链进行管道吊装作业未加制止和纠正，对事故发生负有责任。责成冀安公司依照内部规定严肃处理，并扣除2014年安全风险抵押金0.5万元，报石家庄市安全监管局备案。
7．石晶，女，冀安公司河北省人防2011工程消防设备安装工程项目经理，负责消防设备安装管理工作。未认真履行安全管理职责，对监理方提出的管道吊装作业方案进行修改完善的要求未予落实，擅自组织消防管道安装施工，对施工人员违规使用麻绳替代倒链进行管道吊装作业的行为未加制止和纠正，对事故发生负有主要责任。责成冀安公司依照内部规定严肃处理，并扣除2014年安全风险抵押金0.6万元，建议自受处理之日起，2年内不得担任本行业项目负责人职务，报石家庄市安监局备案。
8．王浩，男，冀安公司副总经理，负责技术及安全生产工作。未认真履行安全管理职责，对消防管道吊装作业缺乏有效的技术指导，对作业人员违规使用麻绳替代倒链进行管道吊装作业未加制止，对事故发生负有重要责任，责成冀安公司依照内部规定严肃处理，并扣除2014年安全风险抵押金0.8万元，报石家庄市安全监管局备案。
9．张建国，男，华拓管理公司监理员，负责河北省人防2011工程水暖、通风、管道安装监理工作。未认真履行现场监理职责，未按规定有效落实消防管道吊装作业方案审批工作，未及时发现和制止作业人员违规使用麻绳替代倒链进行管道吊装作业行为，对事故发生负有重要责任。责成华拓管理公司依照内部规定给予经济处罚，报石家庄市安全监管局备案。
10．高建亭，男，华拓管理公司河北省人防2011工程现场总监，负责施工现场监理全面工作。在审核施工方上报的管道吊装方案未予通过要求修改完善后，未进行有效的跟踪落实，未及时发现和制止施工方违规使用麻绳替代倒链进行管道吊装行为，隐患排查不到位。对事故发生负有管理责任。责成华拓管理公司依照内部规定留用察看6个月，并扣除2014年安全风险抵押金0.8万元，报石家庄市安全监管局备案。
（三）建议给予其他处理人员。
11．葛建斌，男，河北省人民防空办公室人防工程质量监督管理站副站长，河北省人防2011工程筹建处负责人。作为建设单位项目现场负责人，对各相关责任主体协调管理不到位，未及时督促相关方认真履行职责实施有效的监督检查，对事故发生负有主要领导责任，建议河北省人民防空办公室给予通报批评，抄送石家庄市安全监管局备案。
（四）建议给予行政处罚人员。
12．李英帅，男，冀安公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作。作为公司第一责任人，未认真履行安全管理职责，对安全生产工作重视程度不够，对公司职工安全培训教育不到位，对施工现场违规使用麻绳替代倒链进行消防管道吊装作业的行为失察，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第4条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由石家庄市安全监管局对其处上一年年收入30%的罚款，计人民币11880元。
（五）对事故责任单位的行政处罚建议。
冀安公司。对安全生产工作的重要性认识不足，“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针贯彻执行不到位，未依法履行安全生产主体责任，未有效落实安全生产规章制度，员工安全培训教育不到位，对河北省人防2011工程消防系统施工现场安全管控不到位，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由石家庄市安全监管局处13万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一）冀安公司河北省人防2011工程项目部，要认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立完善安全生产管理机构体系，树立“以人为本、安全第一”的理念，切实做到安全工作与施工作业同部署、同落实。
（二）冀安公司河北省人防2011工程项目部，要加强对作业人员的安全教育和培训，尤其对具体操作人员要扎实开展安全生产法律法规以及国家标准和行业标准的教育培训，认真落实公司、项目、班组三级安全培训制度，使全体职工进一步熟悉安全生产法律法规和规章制度，掌握安全操作规程和技能，提高安全防范意识，切实做到未经安全培训考核合格的不得上岗作业。要进一步强化危险性较大的吊装作业的安全管理，严格条件确认、资质审核和现场管控，杜绝“三违”现象，确保施工作业安全。
（三）冀安公司要进一步修订完善安全生产三项制度，要把各项制度和操作规程真正落实到作业现场，切实加强对生产过程的安全管理，确保施工作业符合国家规定；作业前要认真开展技术交底，作业过程中要加强过程管控，尤其对