事故经过：
2003年7月21日凌晨0时30分许，某工程22标段铺轨工程现场，轨道车司机姜某驾驶轨道车运行到大（剧院）老（街）区间（该区间与一定的下坡道），司机姜某换档减速突然发现制动失灵，立即鸣长笛示警，随车的领工员拉手闸辅助制动无效，轨道车滑向工作面并撞到位于工作面的3台小龙门吊，在小龙门吊附近的值班木工沈××躲避不及，被小龙门吊撞到轧伤，经医院抢救无效死亡。
直接原因：
轨道车制动系统中制动缸橡胶皮碗严重损坏，导致制动失灵。
间接原因：
（1）企业对机械设备管理混乱，无轨道车检修计划，轨道车隐患未能及时消除。
（2）缺乏有效的轨道车到达工作面的安全防挡措施。
事故教训：
（1）施工车辆、机械设备的安全装置应配备齐全，保持良好的机况。
（2）建立健全并严格执行施工车辆、机械设备安全管理制度，定期检修，消除隐患。
（3）加强作业人员安全教育，提高安全防范意识。
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