2008年4月20日，湖南省煤业集团金竹山矿业有限公司土朱煤矿发生一起较大运输事故，死亡3人，直接经济损失82万元。
一、事故概况
㈠企业名称：湖南省煤业集团金竹山矿业有限公司土朱煤矿。
㈡企业性质：国有企业
㈢事故时间：2008年4月20日12时25分。
㈣事故地点：土朱煤矿主平硐距南口290m处。
㈤事故类别：运输(车辆撞扎)事故。
㈥事故伤亡情况：死亡3人。
㈦直接经济损失：82万元。
二、事故单位概况
㈠金竹山矿业有限公司基本情况
金竹山矿业有限公司为湖南省煤业集团二级法人单位，属国有重点煤矿。下辖一平硐、土朱、托山、塘冲四对生产矿井，设计生产能力121万t/a，2006年核定生产能力105万t/a，2007年实际产煤101万t。全公司2007年末在册职工5639人。由张华伟任公司法人（二级）代表、执行董事兼总经理（原法人代表为刘强，正在申请变更）。
公司设有总经理1人、书记兼工会主席1人、安全副总经理1人，其它副职5人。下设生产部、安监部、地测部、保安部等15个部室。
㈡土朱煤矿基本情况
土朱煤矿隶属于湖南煤业集团金竹山矿业有限公司。于1966年建井，1969年投产。矿井设计生产能力30万t/a，2006年核定生产能力27万t/a。煤矿取得了采矿许可证、生产许可证、安全生产许可证，矿长伍盛东，取得了矿长资格证及安全资格证。2008年3月末全矿在册员工1229人。
该矿设有矿长、总支书记兼工会主席、安全、生产、机运副矿长及总工程师等安全生产管理人员，设置了生产、安监、地测、保安科等科室。由总支书记兼管保卫工作。
矿井采用平硐（俗称隧道）暗斜井开拓，对角式通风系统。现有2个生产水平、 4个采区，其中2个生产采区，2个准备采区。
矿井采用走向长壁式采煤法，爆破落煤，单体液压支柱配绞接顶梁支护，全部陷落法管理顶板。
生产煤炭采用1t标准矿车装载运输，平巷用电机车牵引，斜巷采用矿用绞车提升。
该矿为突出矿井，瓦斯相对涌出量16.3m3/t,煤尘无爆炸性、煤层无自燃发火危险。矿井水文地质条件简单，最大矿井涌水量192m3/h，正常涌水量90 m3/h。
(三)、事故地点基本情况
事故发生在土朱煤矿主平硐距南口290m处。
主平硐标高＋246m，有南北两个入口，全长1810m。北口位于冷水江市岩口镇金连村，有公路与娄新公路相连，附近设有工业广场和办公及职工生活设施；南口位于新邵县坪上镇石泉村，有电车道通湘黔铁路石泉火车站，设有煤仓、煤坪、矸石山等设施。矿井生产原煤、掘进矸石从暗斜井提升至平硐，从南口运往煤仓和矸石山，职工主要居住于平硐北口附近，经平硐、暗副井进入井下作业场所。
主平硐主要采用砌碹支护，部分地段采用喷浆支护，北口至暗主井上车场段为单轨，轨距600mm，铺设有24kg/m钢轨，采用8t防爆型蓄电池机车运输，每隔20m安装有20W的防爆日光灯；暗主井上车场至南口段为双轨，轨距600mm，铺设有38kg/m钢轨，采用7t架线式机车运输，东侧为重车道，西侧为空车道，未安装照明灯具；平硐西侧设有水沟，水沟上设有水泥盖板，西邦至轨道宽1.1m，为人行道。
由于历史原因，主平硐既是煤矿生产运输线，又是附近村民和矿井工作人员过往通道，为防止发生运输行人事故，并防止行人携带易燃易爆危险品进入平硐内，从1982年起土朱煤矿在主平硐内运行人车，每天定时开行八趟人车，从南口发车时间分别为1：00、7：00、9：00、11：00、13：00、15：00、17：00、23：00，隔半小时后从北口返回。
为保证主平硐运输安全，煤矿制定了《南北隧道安全及人车运行管理制度》。制度规定“南北隧道严禁非井下作业人员随意通行，凡确需通行的人员必须乘坐矿井的平巷人车”。并制定了《关于对井口看守规定的通知》和《关于落实矿井入井检身及出入井人员清点制度的通知》，规定由救护队兼职负责入井检身及井口看守工作，并在主平硐南、北井口分别设立了禁止非井下作业人员入内和严禁烟火的警示牌。
2008年2月28日，矿决定将保卫科与救护队合并为救护保卫科，负责矿井救护和保卫工作，并兼平硐南、北口看守（南口固定1人看守、北口每天安排1人轮流看守）。救护保卫科设科长1人，副科长2人，配备救护保卫人员共14人。为使原保卫科人员适应矿山救护工作，4月14日起矿组织其进行救护知识培训。培训期间，保卫科长胡建新交待分管救护的副科长李亮组织救护队员兼管平硐北口巡视和看守工作。
三、事故发生经过及抢救过程
2008年4月20日李亮等4人在北口（救护队）值班， 11时30分过平硐的村民已乘坐平巷人车走了，因是星期天，井口没有班中餐，李亮等4人就离开值班室去吃饭。
家住冷水江市公路局的谢本安（男，78岁）与妻子李先娣（65岁）携外孙女谢双双（2岁）来到平硐北口，拟经主平硐，前往新邵县坪上镇。因未赶上11：30由北口发往南口的平巷人车，3人遂擅自从北口进入主平硐步行至南口，且未携带照明灯具。
机车司机袁巍巍和跟车工肖汉文驾驶4号驾线机车从主井上车场拖着29个载车向南口运行，在直线段按五档运行，运行速度约3m/s，在即将进入南口第一个弯道时，开始减速、打铃。进入弯道后，突然发现前方约20m处有人从空车道窜入载车道，袁巍巍立即刹车，但因制动距离不足，机车未刹住，撞上行人，在制动37.5m后，机车才停住。
事故发生后，机车司机袁巍巍和跟车工肖汉文下车，检查和察看伤者，发现一小女孩位于机车车架下，机车后第一个载车旁为一女性伤者，第二个载车旁为一男性伤者，三人均负伤。肖汉文马上跑至南口运输队值班室汇报事故。
救护队接到矿调度室事故通知后立即赶到事故现场，按规定对伤员进行处理后，将三名伤员抬出北口，送上120急救车，但三名伤者在到达医院后，医治无效死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
事故造成3人死亡，详见附表1；直接经济损失82万元，详见附表2。
五、事故原因及性质
㈠直接原因
1、由于主平硐为附近村民的通行要道，来往人员混杂，管理难度大。事故地点为弯道，且无照明设施，机车司机和行人都存在视觉障碍，应变能力减弱。
2、遇难者擅自步行通过主平硐，且年龄大、反映迟缓，又未携带照明灯具，在发现后方来机车时，判断失误，由空车道转向机车驶来的重车道；运行列车虽采取紧急制动措施，终因制动距离不够，列车惯性前行撞扎行人，造成死亡事故。
㈡ 间接原因
1、值守工作不落实，主平硐北口未安排专人值守。当日虽有4名救护值班兼管井口巡视，但未明确专人对北口值守，在11时30分发送人车后全部离开井口去吃中饭，造成井口值守空档。
2、安全设施不完善。作为主要运输、行人的平硐，从暗主井到南口无照明设施。在南北平硐口没有专门的值班室，值班人员只能流动看守，不能有效地阻止外来人员进入隧道。
3、安全管理不到位。救护保卫科无南北平硐口值守制度，无值守交接班记录，无值班查岗和隐患整改记录。煤矿对井口值守制度与实施情况，井口值班室、平硐照明安全设施等存在的问题检查、处理不到位。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、防范措施
土朱煤矿必须认真吸取“4.20”事故教训，进一步强化煤矿安全监管工作，全方位提高煤矿安全生产条件。
（一）、建立健全值守制度
1、平硐（+246隧道）南北出口均要安排专人24小时轮班负责值守，建立值守制度，落实值守岗位责任制。
2、要健全值守人员的值班台账和交接班制度。严禁缺岗或擅自离岗现象。
3、严格落实入井检身制度，严禁携带烟火下井，乘坐人车人员严禁携带易燃易爆危险品上车。
（二）、进一步完善安全基础设施
1、平硐南北口必须设置专门的值班室等安全设施。
2、作为通车行人的平硐从主井至南口必须完善照明设施。
3、进一步加强对机车、人车、矿车和运输轨道的检修与维护，确保安全运行。
4、该矿为突出矿井，平硐内立即停止架线机车运行。
（三）、加大监管力度
1、要加强对平硐的安全设施设备的检查，发现隐患及时整改。
2、加大对值守人员的值勤管理，严格落实值守制度，对缺岗，离岗或擅自放行等现象要从严处理。
3、加强矿山救护和保卫管理，健全机构，配齐必要的人员，一岗多能，必须落实岗位职责。
4、加强对机车及运行情况的监管，严防机车带病运行和超速行驶。
（四）、加强宣传教育力度
1、在平硐南北出口设置醒目的禁止行人通行的警示牌和宣传栏。进一步加强安全教育培训工作。提高员工安全意识和遵章守纪意识。
2、加强对人员乘坐人车通行的管理，确保人、车安全。